Приложение N 3. Акт наблюдения за соблюдением обязательных требований (мониторинг безопасности)

Приложение N 3

Форма
(утв. постановлением администрации города Хабаровска от 18 февраля 2022 г. N 542)

Муниципальный контроль в сфере благоустройства

_________________________________________________________________________

(наименование вида контроля, включенного в Единый реестр видов

федерального государственного контроля (надзора), регионального

государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

_________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

___________________                         "__" _______________ 20__ г.

(место составления)                              (дата составления)

                                                _________________________

                                                   (время составления)

Акт
наблюдения за соблюдением обязательных требований (мониторинг безопасности)

Должностным лицом

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

                       лица, уполномоченного на

    проведение наблюдения за соблюдением обязательных требований

                   (мониторинга безопасности))

на основании

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты задания органа муниципального контроля)

проведено наблюдение за соблюдением обязательных требований,

установленных нормативными правовыми актами в сфере благоустройства

_________________________________________________________________________

   (описание действий, проведенных в рамках контрольного мероприятия)

в отношении объекта контроля

_________________________________________________________________________

(адрес нахождения (осуществления деятельности) контролируемого лица)

адрес (местоположение) объекта контроля)

в результате установлено

_________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, выявленные при проведении наблюдения за

соблюдением обязательных требований (мониторинга безопасности), признаки

нарушения обязательных требований, установленных нормативными правовыми

актами в сфере благоустройства, за нарушение которых законодательством

Российской Федерации предусмотрена административная ответственность)

Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

                    (заполняется при необходимости)

_________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи должностного лица, проводившего наблюдение

    за соблюдением обязательных требований (мониторинга безопасности))