Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 18 февраля 2022 г. N 284

"Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 22 марта 2021 г. N 520

Форма

В Министерство здравоохранения
Республики Карелия

Заявление
на выдачу разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Карелия

Я, ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, данные паспорта

            гражданина Российской Федерации - серия, номер, дата выдачи,

                                     орган, выдавший документ)

в соответствии с частью 3 статьи 50 Федерального закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

прошу выдать разрешение на занятие народной медициной на территории

Республики Карелия методом ____________________________________________

Для занятия народной медициной будет использоваться помещение по адресу:

________________________________________________________________________,

оборудованное ___________________________________________________________

             (описание оснащения, средств и др., а также их соответствие

                     установленным требованиям)

Сведения об образовании ________________________________________________.

ОГРИП _________________________ ИНН _____________________________________

Контактная информация: телефон: _____________ e-mail: ___________________

почтовый адрес __________________________________________________________

в целях получения Разрешения ДАЮ СОГЛАСИЕ Министерству здравоохранения

Республики Карелия _____________________________________________________,

                                  (адрес министерства)

своей волей и в своем интересе, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", на предоставление своих персональных данных, необходимых для предоставления Разрешения, и на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными в министерство. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложения: (указать перечень прилагаемых документов: представление медицинской профессиональной некоммерческой организации от "____" __________ 20____ г., либо совместное представление медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации, документы, подтверждающие образование (квалификацию), практические навыки и/или опыт, иные документы)

_____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (полностью) и дата подачи заявления)"