Приложение 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)

Приложение 3
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
и документов, представляемых
соискателями лицензии
(лицензиатами) и используемых
управлением образования
и науки Липецкой области
в процессе лицензирования
образовательной деятельности"

Управление образования и науки

Липецкой области

_____________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)

Прошу внести изменения в реестр лицензий в связи с

___________________________________________________________________________

(указываются случаи для внесения изменений в реестр лицензий) ¹

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ________________________________________

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты (серия (при наличии), номер (при наличии), дата выдачи) документа о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи единого государственного реестра юридических лиц с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа (серия (при наличии), номер (при наличии)) о постановке на налоговый учет лицензиата в налоговом органе, дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, код причины постановки на учет (КПП) соискателя лицензии в налоговом органе, наименование налогового органа и его код)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата *

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата по реализации новых образовательных программ * _________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не

указанный(ые) в реестре лицензий * ________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которым прекращена деятельность * и дата, с которой фактически она прекращена

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по реализации образовательных программ (заявитель выбирает и заполняет соответствующие таблицы):

N п/п	Основные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные предпрофессиональные программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2

N п/п	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 2
	Коды профессий	Наименования профессий	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена 2
	Коды специальностей	Наименования специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по специальностям квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих 2
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих 2
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих 2
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3
1
2
3

N п/п	Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2
3

N п/п	Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2
3

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата ⁴

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала лицензиата _______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа (серия (при наличии), номер (при наличии), дата (при наличии)) о постановке на налоговый учет лицензиата в налоговом органе по месту нахождения филиала, код причины постановки на учет (КПП) филиала лицензиата в налоговом органе по месту нахождения филиала, наименование налогового органа по месту нахождения филиала и его код)

Адрес места нахождения филиала лицензиата _________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

филиала лицензиата * ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата по реализации новых образовательных программ *

________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

филиала лицензиата, не указанный(ые) в реестре лицензий * _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата, по которым прекращена деятельность и дата, с которой фактически она прекращена *

___________________________________________________________________________

по реализации образовательных программ в филиале (заявитель выбирает и заполняет соответствующие таблицы):

N п/п	Основные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные предпрофессиональные программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 4
	Коды профессий	Наименования профессий	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена 4
	Коды специальностей	Наименования специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по специальностям квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих 4
	Код	Наименование профессии	Квалификация 5
1	2	3
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих 4
	Код	Наименование профессии	Квалификация 5
1	2	3
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих 4
	Код	Наименование профессии	Квалификация 5
1	2	3
1
2
3

N п/п	Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2
3

N п/п	Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2
3

Реквизиты документов, свидетельствующие о соответствии лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности ⁵:

- Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности ⁶

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа (организации) выдавшего документ, дата, номер)

- Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств) ⁹

___________________________________________________________________________

(наименование органа (организации) выдавшего документ, дата, номер)

Номер телефона лицензиата _________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:

да/нет ____________________________________________________________________

(указать нужное)

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного

документа: да/нет _________________________________________________________

(указать нужное)

_________________________________________________________

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) М.П.		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)

------------------------------

¹_{Случаи внесения изменений в реестр лицензий:}

_{- реорганизация юридического лица в форме преобразования, слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;}

_{- изменение наименования лицензиата, изменение наименования филиала лицензиата;}

_{- изменение адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата;}

_{- изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности в одном или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий), в заявлении указываются места, по которым прекращена такая деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена;}

_{- изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности (осуществление лицензируемого вида деятельности, в месте, не предусмотренном реестром лицензий) в заявлении указывается это место и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям;}

_{- изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращение деятельности по реализации одной или нескольких образовательных программ, предусмотренных реестром лицензий) в заявлении указываются образовательные программы, реализация которых лицензиатом прекращается; незаполненные в заявлении таблицы об образовательных программах удаляются;}

_{- изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (осуществление деятельности по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий) в заявлении указываются эти образовательные программы, места осуществления образовательной деятельности по реализации этих образовательных программ и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при реализации этих образовательных программ; незаполненные в заявлении таблицы об образовательных программах удаляются;}

_{- изменение наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки (указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы);}

²_{Образовательные программы указываются в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям и специальностям среднего профессионального образования, утверждаемыми федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере общего образования.}

³_{Указываются присваиваемые по результатам профессионального обучения квалификационные разряды, классы, категории.}

⁴_{Заполняется при наличии филиала(ов), информация указывается по каждому филиалу отдельно (в случае отсутствия филиала информация о филиале(ах) удаляется из заявления).}

⁵_{В случае отсутствия необходимости внесения сведений в указанные реквизиты указывается значение "нет".}

⁶_{Указываются в случае изменения мест осуществления лицензируемого вида деятельности (осуществление лицензируемого вида деятельности, в месте, не предусмотренном реестром лицензий), либо при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий, либо при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий.}

* _{Указывается почтовый адрес и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии}