Приложение 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 4
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
и документов, представляемых
соискателями лицензии
(лицензиатами) и используемых
управлением образования
и науки Липецкой области
в процессе лицензирования
образовательной деятельности"

Управление образования и науки

Липецкой области

_____________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

Прошу внести изменения в реестр лицензий в связи с

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются случаи для внесения изменений в реестр лицензий) ¹

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, номер, серия, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ______________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты (серия (при наличии), номер (при наличии), дата выдачи) документа о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, в случае внесения изменений данных об индивидуальном предпринимателе указываются реквизиты всех соответствующих листов записи единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа (серия (при наличии), номер (при наличии)) о постановке на налоговый учет лицензиата в налоговом органе, дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, наименование налогового органа и его код)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата * ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата по реализации новых образовательных программ * _________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не

указанный(ые) в реестре лицензий * ________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которым прекращена деятельность * и дата, с которой фактически она прекращена

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по реализации образовательных программ (заявитель выбирает и заполняет соответствующие таблицы):

N п/п	Основные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3	4
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих 2
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих 2
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3
1
2
3

N п/п	Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих 2
	Код	Наименование профессии	Квалификация 3
1	2	3
1
2
3

___________________________________________________________________________

Реквизиты документов, свидетельствующие о соответствии лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности ⁴:

- Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности ⁵ _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа (организации) выдавшего документ, дата, номер)

- Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств) ⁶

___________________________________________________________________________

(наименование органа (организации) выдавшего документ, дата, номер)

Номер телефона индивидуального предпринимателя ____________________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя ___________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:

да/нет ____________________________________________________________________

(указать нужное)

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного

документа: да/нет _________________________________________________________

(указать нужное)

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

Индивидуальный предприниматель _____________ ____________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

------------------------------

¹_{Случаи внесения изменений в реестр лицензий:}

_{- изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;}

_{- изменение места жительства индивидуального предпринимателя;}

_{- изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;}

_{- изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности в одном или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий), в заявлении указываются места, по которым прекращена такая деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена;}

_{- изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности (осуществление лицензируемого вида деятельности, в месте, не предусмотренном реестром лицензий) в заявлении указывается это место и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям;}

_{- изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращение деятельности по реализации одной или нескольких образовательных программ, предусмотренных реестром лицензий) в заявлении указываются образовательные программы, реализация которых лицензиатом прекращается; незаполненные в заявлении таблицы об образовательных программах удаляются;}

_{- изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (осуществление деятельности по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий) в заявлении указываются эти образовательные программы, места осуществления образовательной деятельности по реализации этих образовательных программ и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при реализации этих образовательных программ; незаполненные в заявлении таблицы об образовательных программах удаляются;}

_{- изменение наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки (указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы);}

²_{Образовательные программы указываются в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям и специальностям среднего профессионального образования, утверждаемыми федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере общего образования.}

³_{Указываются присваиваемые по результатам профессионального обучения квалификационные разряды, классы, категории.}

⁴_{В случае отсутствия необходимости внесения сведений в указанные реквизиты указывается значение "нет".}

⁵_{Указываются в случае изменения мест осуществления лицензируемого вида деятельности (осуществление лицензируемого вида деятельности, в месте, не предусмотренном реестром лицензий), либо при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий, либо при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий.}

* _{Указывается почтовый адрес и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии}