Приложение 6. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 6
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
и документов, представляемых
соискателями лицензии
(лицензиатами) и используемых
управлением образования
и науки Липецкой области
в процессе лицензирования
образовательной деятельности"

Управление образования и науки

Липецкой области

______________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии управления образования и науки Липецкой области на осуществление образовательной деятельности (далее - сведения)

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

ИНН ________________________________

- Сведения прошу предоставить в виде (указать нужное):

	выписки из реестра лицензий
	копии акта лицензирующего органа о принятом решении

Контактный адрес и номер телефона заявителя _______________________________

Адрес электронной почты заявителя _________________________________________

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего права действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя/физического лица)