Приложение 5. Заявление о прекращении образовательной деятельности

Приложение 5
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
и документов, представляемых
соискателями лицензии
(лицензиатами) и используемых
управлением образования
и науки Липецкой области
в процессе лицензирования
образовательной деятельности"

Управление образования и науки

Липецкой области

____________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о прекращении образовательной деятельности

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ________________________

___________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

(указывается для юридического лица)

Адрес места нахождения лицензиата/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией управления образования и науки Липецкой области на осуществление образовательной деятельности с "__" ________________ 20__ г. ¹

(указывается дата фактического прекращения образовательной деятельности)

Номер телефона лицензиата _________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Прошу направить уведомление о прекращении действия лицензии на

осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа:

да/нет ____________________________________________________________________

(указать нужное)

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного

документа: да/нет _________________________________________________________

(указать нужное)

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата/ индивидуального предпринимателя)

------------------------------

¹_{Лицензиат, имеющий намерение прекратить образовательную деятельность, представляет в лицензирующий орган заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности.}