Приложение. Заявление о предоставлении гарантированного перечня услуг по погребению

Приложение
к положению об организации деятельности
специализированной службы по вопросам
похоронного дела, предоставляющей
гарантированный перечень услуг
по погребению на территории
муниципального образования
город Набережные Челны

                                  Руководителю

                                  Специализированной службы

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающей(-щего) по адресу: _________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                                заявление.

      Прошу Вас оказать  гарантированный  перечень  услуг  по  погребению

 умершего: ______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 дата рождения: __________________________

 дата смерти: ____________________________

 зарегистрированной(-ого) по адресу: ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 согласно ст. 9 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении  и

 похоронном деле".

 Приложение:

 1) копия свидетельства о смерти

 N _______________ от ______________________________;

 2) оригинал справки о смерти (форма N 11) _________ от ________________;

 3) копия паспорта умершего;

 4) копия паспорта заявителя.

 Заявитель ____________________      ___________________________

                (подпись)                      (дата)

      Уведомлен(-а), что гражданам, получившим услуги  в   соответствии с

 гарантированным перечнем  услуг  по  погребению  социальное   пособие на

 погребение,  предусмотренное  ст. 10  Федерального  закона     N 8-ФЗ не

 выплачивается.

 Заявитель ____________________      ___________________________

                (подпись)                      (дата)

 Приемщик заказов: ________________________ Дата погребения _____________

                           (Ф.И.О.)