Приложение N 1. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 1
к Регламенту

                                        Министру сельского хозяйства

                                            Республики Саха (Якутия)

Заявление

     От заявителя _______________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

проживающего по адресу __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный N телефона ___________________________________________________

    Прошу: (нужное отметить)

/-\

\-/ предоставить льготную путевку на санаторно-курортное лечение;

/-\

\-/ предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

     Решение    о    предоставлении     государственной     услуги    или

об    отказе   в   предоставлении    услуги    прошу:   (нужное отметить)

/-\

\-/вручить в Министерстве сельского хозяйства Республики Саха (Якутия);

/-\

\-/направить по почте;

/-\

\-/вручить в МФЦ;

/-\

\-/направить  в форме электронного  документа  (при направлении заявления

через  Единый  портал).

Приложение: (нужное отметить)

/-\

\-/справка для получения путевки по форме N 070/у от ___________ N ______

/-\

\-/санаторно-курортная   карта   (форма 072/у),  выдаваемая   медицинской

организацией    по   месту    жительства   от   ____________  N _________

/-\

\-/копия паспорта гражданина Российской Федерации;

/-\

\-/копия трудовой книжки, заверенная работодателем.

     Даю  согласие на обработку  персональных  данных  для предоставления

государственной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010

N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных  и муниципальных

услуг".

     В  соответствии  с  постановлением  Правительства  Республики   Саха

(Якутия)  от  05.12.2013 N 416  "Об  утверждении  Порядка  предоставления

льготных    путевок    на    санаторно-курортное    лечение    работников

агропромышленного  комплекса  Республики  Саха  (Якутия)"  при  получении

государственной услуги  обязуюсь представить  в  Министерство  для  учета

и отчетности документы об использовании льготной путевки.

Подпись заявителя _____________/_______________________/

                                    Ф.И.О. заявителя

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя / представителя

                       (нужное подчеркнуть)

заявителя проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.

N __________________ ____________________ _______________________________

регистрационный номер       дата          ФИО, подпись специалиста по

журналу