Приложение N 6. Типовая форма протокола испытания

Приложение N 6

к постановлению

местной администрации

городского округа Баксан

от 18 февраля 2022 г. N 177

(Типовая форма протокола испытания)

___________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г. (дата составления протокола)

_____________________________

(место составления протокола)

Протокол испытания

1. Вид муниципального контроля: ____________________________________________________________ (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

2. Испытание проведено:

1) ... 2) ...

____________________________________________________________ (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело испытание и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов: ____________________________________________________________ 4. Испытание проведено в отношении: 1) ... 2) ...

____________________________________________________________ (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проведено испытание)

5. Испытание проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования / технических приборов (указать нужное): ____________________________________________________________ 6. В ходе испытания была применена следующая методика (методики): ____________________________________________________________ 7. По результатам испытания был достигнут следующий результат: ____________________________________________________________ (результат испытания описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении испытания, и фактического значения (значений) показателей, полученного при испытании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов испытания)

8. Контролируемые лица:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),ответственных за соответствие обязательным объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

_________________________________
(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		_____________________
		(подпись)
Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом испытания (дата и время ознакомления).*
Отметка о направлении протокола испытания в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале.*

------------------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий