Приложение N 2. Акт оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям

Приложение N 2
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 24 февраля 2022 г. N 168-О

                                ФОРМА

      акта оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата

                       лицензионным требованиям

                              АКТ ОЦЕНКИ

            соответствия соискателя лицензии или лицензиата

                        лицензионным требованиям

                             N __________

__________________________                  "___" _______________ 20__ г.

 (место составления акта)                      (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                     (место проведения оценки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________ внеплановая оценка в отношении:

                (документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование / фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                   соискателя лицензии или лицензиата)

     Дата и время проведения оценки:

"___" ___________ 20___ года с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _________________________

"___" ___________ 20___ года с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _________________________

     (заполняется  в случае проведения оценок филиалов, представительств,

обособленных    структурных    подразделений    соискателя  лицензии  или

лицензиата при осуществлении деятельности по нескольким адресам)

     Общая продолжительность оценки: ____________________________________

                                             (рабочих дней/часов)

     С копией распоряжения/приказа о проведении оценки ознакомлен(ы):

             (заполняется при проведении выездной оценки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее оценку: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку;

      в случае привлечения к участию в оценке экспертов, экспертных

           организаций указываются фамилии, имена, отчества

    (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

     экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

          аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                       выдавшего свидетельство)

     При проведении оценки присутствовали: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя соискателя лицензии или лицензиата,

         присутствовавших при проведении мероприятий по оценке)

     В ходе проведения оценки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

                 (с указанием характера нарушений)

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые к акту документы:

- __________________________

     Подписи лиц, проводивших оценку:

_______________________________                             _____________

(должностное лицо, проводившее                                (подпись)

    оценку соответствия и

   заполнившего акт оценки)

     С  актом  оценки  ознакомлен(а),  копию  акта  со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

           представителя соискателя лицензии или лицензиата)

"__" ________________ 20____ года

____________________________

        (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом оценки:

_____________________________

 (подпись должностного лица,

    проводившего оценку

       соответствия)