Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
частным медицинским организациям на
социальную поддержку медицинских и
иных работников частных медицинских
организаций (их структурных подразделений),
оказывающих медицинскую
помощь (участвующих в ее оказании,
изоляции, обеспечивающих оказание
медицинской помощи) по диагностике,
изоляции и лечению новой коронавирусной
инфекции (COVID-19), контактирующих
с пациентами с установленным диагнозом
новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и
не подпадающих под действие постановления
Правительства Российской Федерации
от 30.10.2020 N 1762

В Министерство здравоохранения

Республики Бурятия

Заявление

__________________________________________________________________

(наименование организации)

__________________________________________________________________

(цель предоставления субсидии)

__________________________________________________________________

(юридический адрес организации)

__________________________________________________________________

(руководитель организации)

____________________________________________________________________________

(предполагаемая сумма субсидии (тыс. руб.))

Перечень прилагаемых документов:

1. Копия локального акта медицинской организации, утверждающего конкретный перечень наименований подразделений и должностей работников, оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании медицинской помощи, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции, имеющих право на выплаты, и размер выплаты в соответствии с занимаемой должностью за ноябрь и декабрь месяцы.

2. Расчет запрашиваемого размера субсидии по формам, установленным приложением N 2 к настоящему Порядку, в формате Excel.

С порядком и условиями предоставления Субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации в составе настоящего заявления гарантирую.

Руководитель организации
	(подпись, печать)		(ФИО (при наличии))
(дата)