Приложение 1. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу управления по труду и занятости
населения Нижегородской области
от 24.01.2022 N 523-25/22П/од

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>

(наименование контрольного органа)

(адрес места нахождения контрольного органа, номер телефона, электронный адрес)

Протокол
опроса контролируемого лица (представителя)

	"					"		20		г.
(место составления)							(дата)
Опрос начат в __ ч. __ мин.
Опрос окончен в __ ч. __ мин.
(должность, фамилия, имя отчество (при наличии) должностного лица (лиц) контрольного органа)
на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в рамках контрольного (надзорного) мероприятия N ________________________
ОПРОСИЛ:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Адрес места регистрации и (или) жительства
5. Телефон
6. Иная информация
		(под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность, наименование организации, собственник или арендатор помещений; для представителя, в т.ч. представителей Общероссийского народного фронта, Уполномоченного по защите прав предпринимателей - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия)

Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю)

_______________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований законодательства в части приема на работу инвалидов в пределах установленной квоты.

В ходе опроса получена следующая информация:

_______________________________________________________________________________

(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.

___________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя)	__________________ (подпись)
_____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, должностного лица контрольного органа		__________________ (подпись)

<*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.