Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуальных предпринимателей)

Утверждена
приказом
Министерства образования
и науки Мурманской области
от 24 февраля 2022 г. N 298

(приложение N 2)

(форма)

Министерство образования и науки Мурманской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуальных предпринимателей)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
(фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Место нахождения соискателя лицензии
(адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
(государственный регистрационный номер (ГРН) записи государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа (серия (при наличии), номер (при наличии), наименование органа, выдавшего документ), подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
(данные документа (серия (при наличии), номер (при наличии), наименование органа, выдавшего документ) о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, дата постановки в соответствии с выпиской из ЕГРИП)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования*(1):
Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2
Номер телефона (факса) соискателя лицензии
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)
Реквизиты документов, свидетельствующих о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям: 1) подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (в отношении объектов, права на которые подлежат обязательной государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации)
(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)
2) выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)
3) выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ)
(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)
4) выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)
(наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет
Прошу направить выписку из реестра лицензий:
в форме электронного документа: да/нет
на бумажном носителе: да/нет
Соискатель лицензии дает согласие на обработку, хранение и использование своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
(подпись соискателя лицензии)				(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)
Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.
(подпись соискателя лицензии)				(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

*(1) Указываются сведения, относящиеся к соискателю лицензии, лишние сведения, таблицы, названия образовательных услуг по реализации образовательных программ из заявления удаляются