Приложение N 1. Заявление юридического лица о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в государственной собственности до разграничения или в собственности Москаленского муниципального района Омской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в государственной
собственности до разграничения
или в собственности Москаленского
муниципального района Омской области"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   юридического лица о предварительном

                      согласовании предоставления

          земельного участка, находящегося в государственной

          собственности до разграничения или в собственности

          Москаленского муниципального района Омской области

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставления

земельного  участка,  находящегося  в  государственной  собственности  до

разграничения  или  в  собственности  Москаленского муниципального района

Омской области.

     1. Наименование и место нахождения заявителя (юридического лица):

________________________________________________________________________;

     2. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица ___________

________________________________________________________________________;

     3. Фамилия,  имя,  отчество  представителя заявителя(в случае подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

________________________________________________________________________;

     4.  Наименование  и  реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

представителя    заявителя,  подписавшего  настоящее  заявление(в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):___________________

________________________________________________________________________;

     5.  Государственный  регистрационный  номер записи о государственной

регистрации    юридического    лица   в  Едином  государственном  реестре

юридический лиц ________________________________________________________;

     6. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________;

     7. Почтовый    адрес    и    (или)    адрес    электронной    почты:

________________________________________________________________________;

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________;

     9. Кадастровый номер земельного участка ___________________________;

(заполняется,   если   границы  земельного  участка  подлежат   уточнению

в   соответствии   с   Федеральным   законом  "О государственном кадастре

недвижимости")

     10.  Кадастровый  номер  земельного  участка  или кадастровые номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения  земельного участка или с проектной

документацией    о    местоположении,    границах,   площади  и  об  иных

количественных  и  качественных характеристиках предусмотрено образование

испрашиваемого земельного участка:_______________________________________

________________________________________________________________________;

    (заполняется, если сведения о таких земельных участках внесены

                в государственный кадастр недвижимости)

     11. Цель использования земельного участка: ________________________;

     12. Вид права,  на котором  заявитель  желает  приобрести  земельный

участок ________________________________________________________________;

     13. Основание   предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов: ________________________________________________________________;

       (указывается из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

      статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10

            Земельного кодекса Российской Федерации оснований)

     14. Реквизиты  решения  об  утверждении проекта межевания территории

________________________________________________________________________;

(заполняется, если образование земельного участка предусмотрено проектом

                             межевания территории)

     15. Реквизиты решения об изъятии земельного участка: _______________

________________________________________________________________________;

 (заполняется, если земельный участок предоставляется взамен земельного

               участка, изымаемого для государственных нужд)

     16.  Реквизиты  решения  об  утверждении  документа территориального

планирования     и       (или)       проекта     планировки    территории

________________________________________________________________________;

   (заполняется, если земельный участок предоставляется для размещения

     объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом).

     Сообщение  заявителя  (заявителей)  о  перечне  зданий,  сооружений,

расположенных на испрашиваемом земельном участке (при их наличии):

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник(-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера
1
2
...

Приложение:

Заявитель (представитель заявителя):_____________   _____________________

                                      (подпись)              (ФИО)

МП

"____"______________ 20__ года