Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 11.02.2022 N 973
Форма
/--------------\
| |
| OR-код |
| |
\--------------/
Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении
или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), используемый Федеральной службой
по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при осуществлении федерального
государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности (соблюдение
медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, налагаемых
на указанных лиц при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным
законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации")
(вид контроля (надзора)
1. Наименование вида контроля (надзора), включенного в единый реестр видов федерального
государственного контроля (надзора):
___________________________________________________________________________________________________.
2. Наименование контрольного (надзорного) органа и реквизиты нормативного правового акта об
утверждении формы проверочного листа:
___________________________________________________________________________________________________.
3. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на
которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:
N п/п |
Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований |
Реквизиты нормативных правовых актов с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования |
Ответы на вопросы, содержащиеся в Списке контрольных вопросов |
Примечания (подлежит обязательному заполнению в случае заполнения графы "неприменимо") |
||
Да |
Нет |
Неприменимо |
||||
|
Соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с: - Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ. |
|||||
1. |
Отсутствует ли у медицинских работников сувенирная продукция от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно - компания, представитель компании)? |
пункт 1 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
2. |
Отсутствует ли в медицинской организации сувенирная продукция от компаний, представителей компаний (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, вознаграждений, связанных с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности)? |
пункт 1 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
3. |
Отсутствуют ли в договорах с компанией (представителем компании) о поставках лекарственных препаратов условия о назначении или рекомендации пациентам определённых лекарственных препаратов (за исключением договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов)? |
пункт 2 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
4. |
Отсутствуют ли в договорах о поставке медицинских изделий с компанией (представителем компании) условия о назначении или рекомендации пациентам определённых медицинских изделий (за исключением договоров о проведении клинических испытаний медицинских изделий)? |
пункт 2 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
5. |
Отсутствуют ли в медицинской организации образцы лекарственных препаратов для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических испытаний медицинских изделий)? |
пункт 3 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
6. |
Отсутствуют ли в медицинской организации образцы медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических испытаний медицинских изделий)? |
пункт 3 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
7. |
Имеется ли утвержденный администрацией медицинской организации порядок участия представителей компаний в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации? |
пункт 5 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
8. |
Отсутствуют ли случаи участия представителей компаний в собраниях медицинских работников медицинской организации и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации, предусмотренной частью 3 статьи 96 Закона N 323-ФЗ, в отсутствии порядка, утвержденного администрацией медицинской организации? |
пункт 5 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
9. |
Отсутствуют ли в медицинской организации бланки, содержащие информацию рекламного характера о лекарственном препарате? |
пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
10. |
Отсутствуют ли в медицинской организации бланки, содержащие информацию рекламного характера о медицинском изделии? |
пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
11. |
Отсутствуют ли в медицинской организации рецептурные бланки, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата? |
пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
12. |
Отсутствуют ли в медицинской организации рецептурные бланки, на которых заранее напечатано наименование медицинского изделия? |
пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
13. |
Отсутствуют ли в медицинской организации случаи выписывания лекарственных препаратов на бланках, содержащих информацию рекламного характера о лекарственном препарате? |
пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
14. |
Отсутствуют ли в медицинской организации случаи выписывания медицинских изделий на бланках, содержащих информацию рекламного характера о медицинском изделии? |
пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
15. |
Отсутствуют ли в медицинской организации случаи выписывания лекарственных препаратов на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата? |
пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
16. |
Отсутствуют ли в медицинской организации случаи выписывания медицинских изделий на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование медицинского изделия? |
пункт 6 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
17. |
Отсутствуют ли случаи предоставления медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций пациенту недостоверной и (или) неполной информации об используемых при назначении курса лечения лекарственных препаратах, в том числе случаи сокрытия сведений о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов? |
пункт 4 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
18. |
Отсутствуют ли случаи предоставления медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций пациенту недостоверной и (или) неполной информации об используемых при назначении курса лечения медицинских изделиях, в том числе случаи сокрытия сведений о наличии в обращении аналогичных медицинских изделий? |
пункт 4 части 1 статьи 74 Федерального закона N 323-ФЗ |
|
|
|
|
4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:
__________________________________________________________________________________________________.
5. Дата заполнения проверочного листа:
__________________________________________________________________________________________________.
6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное
(надзорное) мероприятие:
__________________________________________________________________________________________________.
7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его
идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер
индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя,
наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной
государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного
листа:
__________________________________________________________________________________________________.
9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного)
мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:
__________________________________________________________________________________________________.
10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:
__________________________________________________________________________________________________.
11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в
должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным
регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том
числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное)
мероприятие и заполняющего проверочный лист:
__________________________________________________________________________________________________.
12. Подписи должностных лиц контрольного (надзорного) органа, участвующих в проведении
контрольного (надзорного) мероприятия:
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
(должности, фамилии и инициалы)
13. Подпись руководителя группы должностных лиц контрольного (надзорного) органа, участвующих
в проведении контрольного (надзорного) мероприятия:
__________________________________________________________________________________________________.
(должность, фамилия и инициалы)