Приложение N 4. Протокол инструментального обследования

Приложение N 4

к постановлению

местной администрации

Майского муниципального района

от 29.12.2021 г. N 720

Местная администрация Майского муниципального района Кабардино-Балкарской Республики

__________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

от "___"_____________________ 202___ г.,

                      (дата составления протокола)

__________________________________________________________

                        (место составления протокола)

Протокол инструментального обследования

1. Вид муниципального контроля:

муниципальный контроль на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид муниципального контроля)

2. Инструментальное обследование проведено:

1) ...

2) ...

_________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя

группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на

     проведение контрольного мероприятия и которое провело

инструментальное обследование и имеющего допуск к работе на

специальном оборудовании, использованию технических приборов,

привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном

         оборудовании, использованию технических приборов)

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________

4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

1) ...

2) ...

_________________________________________________________

  (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов),

  в отношении которого проведено инструментальное обследование)

5. Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования/ технических приборов (указать нужное):

_________________________________________________________

6. В ходе инструментального обследования была применена следующая методика (методики):

_________________________________________________________

7. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат:

_________________________________________________________

      (результат инструментального обследования описывается с

     обязательным указанием: нормируемого значения (значений)

показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального

  обследования, и фактического значения (значений) показателей,

   полученного при инструментальном обследовании, выводами о

  соответствии (несоответствии) этих показателей установленным

 нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для оценки

           результатов инструментального обследования)

8. Контролируемые лица:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                     контрольное действие)

_________________________________ (должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)		______________________ (подпись)
_________________________________ (должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)		______________________ (подпись)

__________________________________________________________

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления)*

__________________________________________________________

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале*

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.