Приложение. Согласие на обработку персональных данных заявителя или его представителя

Приложение
к заявлению

Согласие
на обработку персональных данных заявителя или его представителя

Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (без сокращений) заявителя)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия _______, номер ______________, выданный ______________

____________________________________________________, ______________

                (кем выдан)                           (дата выдачи)

в  лице  представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в

случае  получения  согласия  от  представителя субъекта персональных

данных) ___________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

                         представителя заявителя)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия _______, номер ______________, выданный ______________

________________________________________________, _________________,

                  (кем выдан)                       (дата выдачи)

действующий от имени субъекта персональных данных на основании _____

___________________________________________________________________.

          (реквизиты доверенности или иного документа,

            подтверждающего полномочия представителя)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации городского округа Сызрань, находящейся по адресу: ____

___________________________________________________________________,

Комитету  по  строительству  и  архитектуре Администрации городского

округа Сызрань, находящемуся по адресу: ___________________________,

Комитету  имущественных  отношений  Администрации  городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: __________________________________,

Многофункциональному    центру   предоставления   государственных  и

муниципальных услуг, находящемуся по адресу: _______________________

на обработку персональных данных заявителя (представителя заявителя),

а именно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения,

адрес   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания),  адрес

фактического  места  проживания,  сведения  о  документах  (паспорт,

свидетельство о регистрации права собственности и др.), серия, номер,

дата  выдачи,  кем  выданы, а  также  иные сведения, необходимые для

предоставления  муниципальной  услуги, содержащие   в   заявлении  и

представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием, а  также  без  использования  средств автоматизации,

включая  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц, уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных: предоставление  муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

_____________ __________________________ "____" ____________20___ г.

  (подпись)            (Ф.И.О.)                    (дата)