Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, отдельным категориям
физических и юридических лиц без проведения
торгов", утвержденному постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 25.02.2022 N 425

Форма
заявления для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, отдельным категориям физических и юридических лиц без проведения торгов"

                                 Руководителю уполномоченного органа

                ____________________________________________________

                (наименование руководителя и уполномоченного органа)

                ____________________________________________________

                для юридических лиц: наименование, место нахождения,

                ____________________________________________________

                                                         ОГРН, ИНН 1

                ____________________________________________________

                                    для физических лиц: фамилия, имя

                ____________________________________________________

                                           и (при наличии) отчество,

                ____________________________________________________

                                              дата и место рождения,

                ____________________________________________________

                                адрес места жительства (регистрации)

                ____________________________________________________

                       реквизиты документа, удостоверяющего личность

                ____________________________________________________

                ____________________________________________________

                          (наименование, серия и номер, дата выдачи,

                            наименование органа, выдавшего документ)

                ____________________________________________________

                                                номер телефона, факс

                ____________________________________________________

                ____________________________________________________

                            почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                                     почты для связи

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов

Прошу предварительно согласовать предоставление

(наименование юридического лица либо фамилия, имя и (при наличии) отчество физического лица в дательном падеже)
в
(вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок; если подается заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка в собственность, указывается также на предоставление по договору купли-продажи или бесплатно)
для
(цель использования земельного участка)
земельного участка, имеющего кадастровый номер:
,
(кадастровый номер указывается в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости")
Основанием для предоставления земельного участка без проведения торгов является:
.
(указывается основание из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ)
Проект межевания территории утвержден
.
(если образование земельного участка предусмотрено проектом межевания территории, указываются реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории: форма правового акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта)
Образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено из земельного участка (земельных участков), имеющего (имеющих) кадастровый номер (кадастровые номера):
.
(заполняется в случае, если в государственный кадастр недвижимости внесены сведения о земельных участках, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка)
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (форма правового акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта):
.
(заполняется в случае, если испрашиваемый земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (форма правового акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта):
(заполняется в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных документом территориального планирования и (или) проектом планировки территории)

К  заявлению  прилагаю  согласие  на  обработку персональных данных,

указанных  в  заявлении  в  порядке, установленном законодательством

Российской Федерации о персональных данных. 2

Результат  предоставления  муниципальной  услуги   прошу   направить

следующим  способом  (нужное отметить любым знаком в соответствующем

поле):

	в виде бумажного документа посредством почтового отправления по почтовому адресу, указанному в заявлении, либо по адресу места жительства в случае отсутствия в заявлении почтового адреса;
	в виде бумажного документа через МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ);
	в виде электронного документа на адрес электронной почты заявителя, указанный в заявлении;
	в виде электронного документа посредством Единого портала или Регионального портала (в случае подачи заявления посредством использования Единого портала или Регионального портала).

В  случае  если результатом рассмотрения заявления является принятие

решения  о предварительном  согласовании  предоставления  земельного

участка  прошу  дополнительно  направить  указанный  документ в виде

бумажного документа посредством почтового отправления  по  почтовому

адресу, указанному в заявлении, либо по  адресу  места  жительства в

случае  отсутствия  в  заявлении  почтового  адреса (в случае выбора

заявителем    способа    направления    результата    предоставления

муниципальной услуги в виде электронного документа).

(подпись)		(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,
М.П.		наименование должности подписавшего лица либо указание
(для юридических
лиц)		на то, что подписавшее лицо является представителем по
		доверенности) "____" ____________ 20____ года

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

2 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.