Приложение. Согласие второго родителя детей или его представителя на обработку персональных данных (заполняется при подаче заявления гражданами, имеющими трех и более детей)

Приложение
к заявлению

Согласие
второго родителя детей или его представителя на обработку персональных данных
(заполняется при подаче заявления гражданами, имеющими трех и более детей)

Я, ________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (без сокращений) второго родителя детей)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

_________________________________________________, _________________

                 (кем выдан)                         (дата выдачи)

в  лице  представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в

случае  получения  согласия  от  представителя субъекта персональных

данных) ___________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (без сокращений) представителя

                            второго родителя детей)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

________________________________________________, _________________,

                   (кем выдан)                      (дата выдачи)

действующий от имени субъекта персональных данных на основании _____

___________________________________________________________________.

   (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                       полномочия представителя)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации городского округа Сызрань, находящейся по адресу: ____

___________________________________________________________________,

Комитету  по  строительству  и  архитектуре Администрации городского

округа Сызрань, находящемуся по адресу: ____________________________

___________________________________________________________________,

Комитету  имущественных  отношений  Администрации  городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: __________________________________,

Многофункциональному   центру   предоставления   государственных   и

муниципальных услуг, находящемуся по адресу: _______________________

на   обработку   персональных   данных   второго    родителя   детей

(представителя  второго  родителя  детей), а  именно: фамилия,  имя,

отчество,  год,  месяц, дата  и место рождения, адрес регистрации по

месту  жительства (пребывания), адрес фактического места проживания,

сведения  о  документах  (паспорт, свидетельство о регистрации права

собственности и др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также

иные  сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

содержащиеся в заявлении и представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием, а также  без  использования  средств  автоматизации,

включая  сбор, систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение.

Цель  обработки  персональных  данных: предоставление  муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию, определяемых  в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

_______________ _____________________________ "___" ________20___ г.

   (подпись)               (Ф.И.О.)                   (дата)