Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, отдельным категориям
физических и юридических лиц без проведения
торгов", утвержденному постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 25.02.2022 N 425

Форма
заявления для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, государственная собственность на который не разграничена, отдельным категориям физических и юридических лиц без проведения торгов"

                                 Руководителю уполномоченного органа

                ____________________________________________________

                (наименование руководителя и уполномоченного органа)

                ____________________________________________________

                для юридических лиц: наименование, место нахождения,

                ____________________________________________________

                                                         ОГРН, ИНН 3

                ____________________________________________________

                                    для физических лиц: фамилия, имя

                ____________________________________________________

                                           и (при наличии) отчество,

                ____________________________________________________

                                              дата и место рождения,

                ____________________________________________________

                                адрес места жительства (регистрации)

                ____________________________________________________

                       реквизиты документа, удостоверяющего личность

                ____________________________________________________

                ____________________________________________________

                          (наименование, серия и номер, дата выдачи,

                            наименование органа, выдавшего документ)

                ____________________________________________________

                                                номер телефона, факс

                ____________________________________________________

                ____________________________________________________

            почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи

Заявление
о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов

Прошу предоставить

(наименование юридического лица либо фамилия, имя и (при наличии) отчество физического лица в дательном падеже)
в
(вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок; если подается заявление о предоставлении земельного участка в собственность, указывается также на предоставление по договору купли-продажи или бесплатно)
для
(цель использования земельного участка)
земельный участок, имеющий кадастровый номер:
,
Основанием для предоставления земельного участка без проведения торгов является:
.
(указывается основание из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ)
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (форма правового акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта):
.
(заполняется в случае, если испрашиваемый земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (форма правового акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта):
(заполняется в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных документом территориального планирования и (или) проектом планировки территории)
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (форма правового акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта):
(заполняется в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка)
Прошу прекратить право безвозмездного пользования испрашиваемым земельным участком, основанное на договоре безвозмездного пользования
N		от	"		"		20		г.,	заключенном между
и	.
Дата прекращения права безвозмездного пользования в соответствии с указанным договором безвозмездного пользования: _______________________________________________ (заполняется в случаях, если земельный участок испрашивается на основании подпунктов 4 и 5 статьи 39.5 Земельного кодекса РФ)
Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования испрашиваемым земельным участком, основанное на
(указывается форма правового акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта, которым оформлено решение о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование;
строки заполняются в случаях, если земельный участок испрашивается на основании подпункта 7 пункта 2 статьи 39.3, подпункта 11 пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ)

К  заявлению  прилагаю  согласие  на  обработку персональных данных,

указанных  в  заявлении  в  порядке, установленном законодательством

Российской Федерации о персональных данных. 4

Результат  предоставления  муниципальной  услуги   прошу   направить

следующим  способом (нужное  отметить любым знаком в соответствующем

поле):

	в виде бумажного документа посредством почтового отправления по почтовому адресу, указанному в заявлении, либо по адресу места жительства в случае отсутствия в заявлении почтового адреса;
	в виде бумажного документа через МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ);
	в виде электронного документа на адрес электронной почты заявителя, указанный в заявлении;
	в виде электронного документа посредством Единого портала или Регионального портала (в случае подачи заявления посредством использования Единого портала или Регионального портала).

В  случае  если результатом рассмотрения заявления является принятие

решения  о  предоставлении  земельного  участка  или  подписание  со

стороны  уполномоченного  органа  договора  купли-продажи,  договора

аренды   земельного  участка,  договора  безвозмездного  пользования

земельным участком прошу дополнительно направить указанные документы

в  виде  бумажного  документа  посредством  почтового отправления по

почтовому  адресу, указанному  в  заявлении, либо  по  адресу  места

жительства  в  случае  отсутствия  в  заявлении  почтового адреса (в

случае    выбора    заявителем    способа   направления   результата

предоставления муниципальной услуги в виде электронного документа).

(подпись)		(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,
М.П.		наименование должности подписавшего лица либо указание
(для юридических
лиц)		на то, что подписавшее лицо является представителем по
		доверенности)

"____" ____________ 20____ года

3 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

4 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.