Приложение N 3. Акт о проведении контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с лицензиатом

Приложение N 3
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 28 февраля 2022 г. N 335

                                                                    Форма

                 ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                       КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                           АКТ N ____

        о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

               без взаимодействия с лицензиатом

"____" _______________ ______ года              _________________________

           (дата)                                  (место составления)

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы уполномоченного(-ых) лица (лиц)

_________________________________________________________________________

 государственной жилищной инспекции Костромской области, которому(-ым)

_________________________________________________________________________

                            выдано задание)

проведено _______________________________________________________________

          (вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

               (наименование юридического лица, его местонахождение,

_________________________________________________________________________

    ИНН и ОГРН; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

_________________________________________________________________________

                предпринимателя, их место регистрации)

_________________________________________________________________________

в результате проведенного мероприятия было установлено: _________________

_________________________________________________________________________

      (выводы о соблюдении (несоблюдении) лицензионных требований,

_________________________________________________________________________

   о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба)

                     охраняемым законом ценностям

_________________________________________________________________________

   с указанием конкретных действий (бездействия) лицензиата, которые

_________________________________________________________________________

   свидетельствуют о нарушении (соблюдении) лицензионных требований,

            о причинении вреда (ущерба) или об угрозе

_________________________________________________________________________

         причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям)

________________________________ _____________ __________________________

(должность уполномоченного лица)   (подпись)       (фамилия, инициалы)