Приложение N 14. Протокол инструментального обследования

Приложение N 14
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 28 февраля 2022 г. N 335

                                                                    Форма

                 ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                       КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                         ПРОТОКОЛ N ____

                 инструментального обследования

"____" ______________ ____ года              ____________________________

           (дата)                                (место составления)

Инструментальное обследование начато "___" _________________ _____ года в

"___" часов "___" минут.

Инструментальное обследование окончено "___" _______________ _____ года в

"___" часов "___" минут.

На основании статьи 82 Федерального  закона от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ

"О  государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном   контроле   в

Российской Федерации", приказа __________________________________________

                                   (дата и номер приказа о проведении

_________________________________________________________________________

       контрольного (надзорного) мероприятия: выездная проверка)

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы должностного(-ых) лица (лиц)

_________________________________________________________________________

       государственной жилищной инспекции Костромской области,

_________________________________________________________________________

уполномоченного(-ых) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________

               (индивидуального предпринимателя, являющегося лицензиатом,

_________________________________________________________________________

 с указанием фамилии, имени и отчества, наименования и номера документа,

_________________________________________________________________________

   удостоверяющего личность, руководителя, иного должностного лица,

_________________________________________________________________________

  уполномоченного представителя лицензиата с указанием фамилии, имени,

 отчества, должности, документа, удостоверяющего личность и полномочия)

с участием специалиста, эксперта: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

проведено инструментальное обследование _________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование обследования объекта (объектов)

расположенного(-ых) по адресу (адресам): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось: ___________________

_________________________________________________________________________

   (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемые методики инструментального обследования: ____________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование методик)

В ходе инструментального обследования проводилась: ______________________

_________________________________________________________________________

   (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п., с указанием не применяемых

                          технических средств)

В результате инструментального обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются: _________________

_________________________________________________________________________

                    (чертеж, фото, таблицы и т.п.)

Особые отметки: _________________________________________________________

                        (факты отказа в доступе на территорию,

_________________________________________________________________________

      в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам,

                          предметам и др.)

_________________________________________________________________________

Замечания,  заявления,  сделанные  лицами, присутствующими (участвующими)

при инструментальном обследовании: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи   лиц,  принимавших  участие  (присутствовавших)  при  проведении

инструментального обследования:

Должностное(-ые)   лицо   (лица)   государственной   жилищной   инспекции

Костромской  области,  уполномоченное(-ые)  на   проведение  контрольного

(надзорного) мероприятия:

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

Присутствующие лица:

Руководитель или представитель лицензиата:

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

Индивидуальный предприниматель, являющийся лицензиатом:

______________ __________________________________________________________

   (подпись)                     (фамилия, имя, отчество)

Специалист:

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)         (фамилия, инициалы)

Эксперт:

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)         (фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии)

_______________ __________________________________ ______________________

   (подпись)         (фамилия, имя, отчество)        (место жительства)

Собственник  (его  представитель)  помещения(-ий)  в многоквартирном доме

(жилом доме):

_______________ __________________________________ ______________________

   (подпись)         (фамилия, имя, отчество)        (место жительства)