Приложение N 16. Поручение на проведение профилактического визита

Приложение N 16
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 28 февраля 2022 г. N 335

                                                                    Форма

                 ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                       КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                        ПОРУЧЕНИЕ N _____

              на проведение профилактического визита

"____" ______________ ____ года              ____________________________

           (дата)                                 (место составления)

    В соответствии со статьей 52 Федерального закона от 31 июля 2020 года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской   Федерации",   на   основании   программы профилактики рисков

причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям на _______ год при

осуществлении   государственной  жилищной  инспекцией Костромской области

лицензионного контроля за осуществлением предпринимательской деятельности

по    управлению    многоквартирными    домами,   утвержденной   приказом

государственной жилищной инспекции Костромской области от "___" _________

____ года N ______

                              ПОРУЧАЮ:

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы уполномоченного лица государственной

_________________________________________________________________________

    жилищной инспекции Костромской области, которому дано поручение)

_________________________________________________________________________

провести профилактический визит в отношении: ____________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, его местонахождение,

_________________________________________________________________________

           ИНН и ОГРН; фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

        индивидуального предпринимателя, их место регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности лицензиата либо путем использования

                      видео-конференц-связи)

Дата, срок и время проведения профилактического визита __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________ _____________ _________________________

      (начальник инспекции,         (подпись)      (фамилия, инициалы)

заместитель начальника инспекции)

М.П.

Поручение получил "___" _______________ _____ года

                            (дата)