Приложение N 10. Протокол осмотра

Приложение N 10
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 28 февраля 2022 г. N 335

                                                                    Форма

                 ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                       КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                        ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

"____" ______________ ____ года              ____________________________

           (дата)                                (место составления)

Осмотр начат "___" _____________ ______ года в "___" часов "___" минут.

Осмотр окончен "___" ____________ ______ года в "___" часов "___" минут.

    На основании статьи  76  Федерального  закона  от  31  июля 2020 года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации", приказа __________________________________________

                                  (дата и номер приказа о проведении

_________________________________________________________________________

 контрольного (надзорного) мероприятия: выездная проверка, инспекционный

                    визит, выездное обследование)

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы должностного(-ых) лица (лиц)

_________________________________________________________________________

       государственной жилищной инспекции Костромской области,

_________________________________________________________________________

уполномоченного(-ых) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________

               (индивидуального предпринимателя, являющегося лицензиатом,

_________________________________________________________________________

 с указанием фамилии, имени и отчества, наименования и номера документа,

_________________________________________________________________________

    удостоверяющего личность руководителя, иного должностного лица,

_________________________________________________________________________

  уполномоченного представителя лицензиата, с указанием фамилии, имени,

  отчества, должности, документа, удостоверяющего личность и полномочия)

с участием специалиста, эксперта: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                      удостоверяющего личность)

проведен осмотр ________________________________________________________,

                     (наименование осматриваемого объекта (объектов)

расположенного(-ых) по адресу (адресам): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п., с указанием не применяемых

                          технических средств)

В результате осмотра установлено: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу осмотра прилагаются: ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы и т.п.)

Особые отметки: _________________________________________________________

                  (факты отказа в доступе на территорию, в помещения,

_________________________________________________________________________

         к производственным и иным объектам, предметам и др.)

_________________________________________________________________________

Замечания,  заявления,  сделанные  лицами, присутствующими (участвующими)

при осмотре: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи   лиц,  принимавших  участие  (присутствовавших)  при  проведении

осмотра:

Должностное(-ые)   лицо  (лица)   государственной    жилищной   инспекции

Костромской области,   уполномоченное(-ые)   на  проведение  контрольного

(надзорного) мероприятия:

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

Присутствующие лица:

Руководитель или представитель лицензиата

__________________________ _____________ ________________________________

        (должность)          (подпись)          (фамилия, инициалы)

Индивидуальный предприниматель, являющийся лицензиатом:

_______________ _________________________________________________________

(подпись)                    (фамилия, имя, отчество)

Специалист:

__________________________ _____________ ________________________________

        (должность)           (подпись)          (фамилия, инициалы)

Эксперт:

__________________________ _____________ ________________________________

        (должность)           (подпись)          (фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии):

_______________ __________________________________ ______________________

   (подпись)         (фамилия, имя, отчество)        (место жительства)

Собственник  (его  представитель)  помещения(-ий) в  многоквартирном доме

(жилом доме):

_______________ __________________________________ ______________________

   (подпись)         (фамилия, имя, отчество)        (место жительства)