Приложение N 9. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего взаимодействие с лицензиатом

Приложение N 9
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 28 февраля 2022 г. N 335

                                                                    Форма

                              АКТ N ___

          о невозможности проведения контрольного (надзорного)

       мероприятия, предусматривающего взаимодействие с лицензиатом

"____" ______________ ____ года              ____________________________

           (дата)                                (место составления)

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы должностного(-ых) лица (лиц)

_________________________________________________________________________

       государственной жилищной инспекции Костромской области,

_________________________________________________________________________

уполномоченного(-ых) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

с участием специалиста, эксперта: _______________________________________

                                       (должность, фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________________

       наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

на основании ____________________________________________________________

                  (дата и номер приказа о проведении контрольного

                             (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам: ______________________________________________________

                 (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

_________________________________________________________________________

должно быть проведено _______________ контрольное (надзорное) мероприятие

                   (плановое/внеплановое)

_________________________________________________________________________

      (наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

                       (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

           ИНН и ОГРН; фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

        индивидуального предпринимателя, их место регистрации)

_________________________________________________________________________

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

"___" ________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

"___" ________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

"___" ________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

                         (рабочих дней/часов)

С   копией  решения  о  проведении  контрольного (надзорного) мероприятия

ознакомлен(ы): __________________________________________________________

                      (фамилии, инициалы, подпись руководителя,

_________________________________________________________________________

   иного должностного лица, уполномоченного представителя лицензиата,

_________________________________________________________________________

                             дата, время)

Дата  и   номер   решения   прокурора  (его  заместителя) о  согласовании

проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

    (заполняется в случае необходимости согласования контрольного

_________________________________________________________________________

           (надзорного) мероприятия с органами прокуратуры)

В присутствии (отсутствии) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись руководителя,

_________________________________________________________________________

   иного должностного лица, уполномоченного представителя лицензиата)

Составлен   настоящий   акт   о   невозможности  проведения  контрольного

(надзорного) мероприятия: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указание причин невозможности проведения контрольного

_________________________________________________________________________

                      (надзорного) мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к  акту  документы,  подтверждающие  невозможность проведения

контрольного (надзорного) мероприятия:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Должностное(-ые)   лицо   (лица)   государственной   жилищной   инспекции

Костромской  области,  уполномоченное(-ые)  на  проведение   контрольного

(надзорного) мероприятия:

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

Присутствующие лица:

Руководитель или представитель лицензиата:

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

Индивидуальный предприниматель, являющийся лицензиатом:

_______________ _________________________________

    (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

Специалист:

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

Эксперт:

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии)

_______________ ________________________________ ________________________

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество)        (место жительства)

Собственник  (его  представитель)  помещения(-ий)  в многоквартирном доме

(жилом доме):

_______________ ________________________________ ________________________

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество)        (место жительства)