Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Положению

                                      В администрацию Кильмезского района

                                      Кировской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

           жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

_________________________________________________________________________

    находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

_________________________________________________________________________

       если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

_________________________________________________________________________

          в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                         (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

                           и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                                (права собственности,

________________________________________________________________________,

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "___" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ до ___________

часов в ___________ дни.

Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с   проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

     образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или) перепланировку    получено     от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)
1	2	3	4

------------------------------

(*) Подписи ставятся в присутствии     должностного    лица, принимающего

документы.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_______________________________________________________ на ______ листах;

  на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое

   помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                      заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _______ листах;

4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

_______ листах (при необходимости);

5) иные документы: ______________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

         (дата)         (подпись заявителя)         (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

         (дата)         (подпись заявителя)         (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

         (дата)         (подпись заявителя)         (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

         (дата)         (подпись заявителя)         (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

------------------------------

(*) При пользовании   жилым  помещением на основании договора социального

найма     заявление    подписывается  нанимателем, указанным в договоре в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды    -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

(Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление.)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г. N ______

Расписку получил "___" ___________ 200__ г. _____________________

(подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)

  помещения по договору социального найма от "___" _____________ г. N