Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение 2
к Положению

                                      В администрацию Кильмезского района

                                      Кировской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ______________________________________________________________________

        (указывается арендатор, либо собственник нежилого помещения,

_________________________________________________________________________

         либо собственники нежилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

          собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

      из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

                  порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения нежилого помещения: ____________________________________

                                          (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

         субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

                поселение, улица, дом, корпус, строение)

Собственник(и) нежилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство

                          и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании ____________________________

                                           (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

                       аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "___" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ до ___________

часов в ________________ дни.

Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_______________________________________________________ на ______ листах;

на переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое

помещение (с отметкой: подлинник или заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

нежилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого      и (или)    перепланируемого

нежилого помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки  нежилого

помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение     или

дом, в котором оно находится, является памятником    архитектуры, истории

или культуры) на ______ листах;

5) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

         (дата)         (подпись заявителя)         (расшифровка

                                                  подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

         (дата)         (подпись заявителя)         (расшифровка

                                                  подписи заявителя))

"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________

------------------------------

(*) При пользовании нежилым помещением на основании договора аренды

заявление подписывается арендатором, при пользовании нежилым помещением на

праве собственности - собственником (собственниками).

(Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление.)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г. N ______

Расписку получил "___" ___________ 20__ г. ______________________________

                                                   (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)