Приложение 5. Акт возврата пожарного извещателя

Приложение 5
к Порядку оснащения автономными
пожарными извещателями мест проживания
отдельных категорий граждан на
территории городского округа Анадырь

Акт
возврата пожарного извещателя

Настоящий акт составлен представителем межведомственной рабочей группы по профилактике пожарной безопасности при Комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности городского округа Анадырь (далее - Рабочая группа)

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

и собственником (нанимателем) жилого помещения, расположенного по адресу: 689000, Чукотский автономный округ, г.о. Анадырь, ул. ___________, дом ____, кв. ___

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в том, что "___" _________ 20_ года произведен возврат извещателя пожарного дымового представителю Рабочей группы:

1. Извещатель пожарный дымовой Марка: __________, ИНВ. N ________________.

2. Упаковка от автономного пожарного извещателя

3. Руководство по эксплуатации автономного пожарного извещателя.

Замечания по работе автономного пожарного извещателя нет/есть

_______________________________________________________________________.

Представитель Рабочей группы

_______________ _________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Собственник (наниматель) жилого помещения

________________ _________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)