Приложение 1. Заявление об установлении автономного пожарного извещателя

Приложение 1
к Порядку оснащения автономными
пожарными извещателями мест проживания
отдельных категорий граждан на
территории городского округа Анадырь

Главе Администрации городского округа

Анадырь _______________________________

от _____________________________________

________________________________________

проживающего по адресу: 689000,

Чукотский автономный округ, г. Анадырь,

ул. ________________________дом_____кв.__

тел. моб.________________________________

тел. раб.________________________________

тел. дом.________________________________

Заявление

Прошу установить в занимаемом мной на законных основаниях жилом помещении, расположенном по вышеуказанному адресу, автономный пожарный извещатель.

__________________ ______________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован ___ по адресу: ___________________________________, документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

даю согласие Администрации городского округа Анадырь на обработку моих персональных данных в целях установки в занимаемом мной жилом помещении автономного пожарного извещателя, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания бессрочно и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/_____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)