Приложение 2. Заявление об отказе от установки автономных дымовых пожарных извещателей на безвозмездной основе в целях обеспечения пожарной безопасности

Приложение 2
к Порядку оснащения автономными
пожарными извещателями мест проживания
отдельных категорий граждан на
территории городского округа Анадырь

Главе Администрации городского округа

Анадырь _______________________________

от _____________________________________

________________________________________

проживающего по адресу: 689000,

Чукотский автономный округ, г. Анадырь,

ул. ________________________дом_____кв.__

тел. моб.________________________________

тел. раб.________________________________

тел. дом.________________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________, от установки автономных дымовых пожарных извещателей на безвозмездной основе в целях обеспечения пожарной безопасности в принадлежащем мне (моей семье) жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________ отказываюсь.

Мне разъяснены требования пожарной безопасности, предусмотренные Федеральным законом Российской Федерации от 21.12.1994 N 69-ФЗ.

Подпись заявителя ______________________ "___" ___________ 20___ г.

Заявление принял "__" _____________ 20____ г.

____________________________ ____________________ ___________________

(должность специалиста) подпись ФИО