Приложение N 4. Проверочный лист (список контрольных вопросов) регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания на территории Воронежской области в части проверки соблюдения обязательных требований при предоставлении социально-психологических услуг в стационарной и полустационарной формах

Приложение N 4
к приказу
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 15.02.2022 N 5/н

                                                                    форма

QR-код

                         Проверочный лист

                  (список контрольных вопросов)

          регионального государственного контроля (надзора)

                 в сфере социального обслуживания

                 на территории Воронежской области

         в части проверки соблюдения обязательных требований

          при предоставлении социально-психологических услуг

               в стационарной и полустационарной формах

     Предмет плановой проверки соблюдения  поставщиком  социальных  услуг

обязательных требований к предоставлению социально-психологических  услуг

в стационарной форме совершеннолетним гражданам  ограничивается  перечнем

вопросов, включенных в настоящий  проверочный  лист  (список  контрольных

вопросов).

     Форма проверочного листа (списка  контрольных  вопросов)  утверждена

для проведения выездных проверок в рамках регионального  государственного

контроля  (надзора)  в  сфере  социального  обслуживания  на   территории

Воронежской области в части проверки соблюдения обязательных требований к

предоставлению  социально-психологических  услуг  в  стационарной   форме

совершеннолетним  гражданам  приказом  департамента   социальной   защиты

Воронежской области от ______________ N ______

Вид государственного контроля (надзора)	Региональный государственный контроль (надзор) в сфере социального обслуживания
Наименование контрольного (надзорного) органа, реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа	Департамент социальной защиты Воронежской области Приказ департамента социальной защиты Воронежской области от "____"__________2022 г. N____
Вид контрольного (надзорного) мероприятия
Дата заполнения проверочного листа
Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие
Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя; наименование юридического лица
Идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя; идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер юридического лица
Адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя; адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами
Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа
Реквизиты решения департамента социальной защиты Воронежской области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом департамента социальной защиты Воронежской области	Приказ департамента социальной защиты Воронежской области от "____" ________ 20___г. N______
Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия
Должности, фамилии и инициалы должностных лиц департамента социальной защиты Воронежской области, уполномоченных на проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящих контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющих проверочный лист.

     Список  контрольных  вопросов,  отражающих  содержание  обязательных

требований,  ответы  на  которые   свидетельствуют   о     соблюдении или

несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований

N п/п	Вопросы, отражающие содержание обязательных требований	Реквизиты нормативно-правовых актов, с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования	Ответы на вопросы
			Да	Нет	Не применимо	Примечание
1	2	3	4	5	6	6
1	Обеспечено ли социально-психологическое консультирование (в том числе по вопросам внутрисемейных отношений), предусматривающее получение от получателей социальных услуг информации об их проблемах, обсуждение с ними этих проблем для раскрытия и мобилизации внутренних ресурсов и последующего решения социально-психологических проблем?	Пункт 3.1 Приложения 1 "Наименования и стандарты социальных услуг в полустационарной и стационарной формах, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Воронежской области" (далее - Приложение 1) к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Воронежской области, утвержденного постановлением правительства Воронежской области от 22.06.2018 N 553 (далее - Порядок, утвержденный постановлением ПВО N 553).
2	Осуществляется ли социально-психологический патронаж (систематическое наблюдение для своевременного выявления ситуаций психического дискомфорта или межличностного конфликта)?	Пункт 3.2 Приложения 1 к Порядку, утвержденному постановлением ПВО N 553.

__________________________________                   ____________________

__________________________________                   ____________________

__________________________________                   ____________________

(должности, фамилии и инициалы                       (подписи должностных

должностных лиц, проводящих проверку                           лиц)

и заполняющих проверочный лист)

____________________________________

(дата подписания проверочного листа)