Приложение 5

Приложение N 13
к приказу Минздрава РТ
от 26 ноября 2020 г. N 2078
(в редакции приказа Минздрава РТ
от 27 января 2022 г. N 183)

Предоставляется
в мессенджер WhatsApp
чат "Виртуальный обход
беременных и послеродовых"
для определения тактики
ведения и маршрутизации

ТМК Наименование учреждения _____________________________ Дата _________________________
1	Наименование ЛПУ РТ (направляющего ТМК)
2	Цель ТМК
3	Ф.И.О. и должность направляющего ТМК
4	Ф.И.О. пациента
5	Место фактического проживания пациентки
6	Медицинское учреждение по месту наблюдения (женская консультация)
7	Дата рождения пациента
8	Вакцинация против COVID-19 с указанием даты
9	Эпидемиологический анамнез (указать наличие контактов с ОРВИ и COVID-I9)
10	Стартовая терапия амбулаторная
11	Краткий анамнез заболевания, включая динамику состояния пациентки
12	Состояние пациентки на данный момент
13	Диагноз основной
14	Сопутствующая патология или осложнения НКИ COVID-19
15	Лекарственная непереносимость
16	Вес, рост пациента, индекс массы тела
17	Шкала NEWS
18	Описание КТ (если имеется, то в динамике)
19	Состояние плода (УЗИ, КТГ)
20	Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований
			Дата забора		Результат
		ПЦР РНК SarsCov2
		OAK		Дата ___		Дата ___
		СОЭ
		Лейкоциты х 10 9/л
		Эритроциты х 10 12/л
		Гемоглобин г/л
		Гематокрит %
		Тромбоциты х 10 9/л
		Сегментоядерные %
		Лимфоциты %
		Моноциты %
		Биохимия		Дата ___		Дата ___
		Глюкоза ммоль/л
		О.Белок г/л
		Мочевина ммоль/л
		Креатинин мкмоль/л
		Амилаза ед./л
		Билирубин общ/прям
		АЛТ ед./л
		ACT ед./л
		ПТИ %
		МНО
		АЧТВ сек
		Фибриноген г/л
		СРБ мг/мл
		Ферритин
		ЛДГ
		Д димер
		ИХА прокальцитонин
21	Проводимая терапия на данном этапе