Приложение N 3. Порядок осуществления выплат медицинским организациям, имеющих прикрепившихся лиц, в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 марта 2022 г. - Дополнительное соглашение N 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2022 год от 27 января 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Тарифному соглашению
на оплату медицинской помощи
по ОМС на территории Томской области
на 2022 год
от 27.01.2022

Порядок
осуществления выплат медицинским организациям, имеющих прикрепившихся лиц, в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности

С изменениями и дополнениями от:

31 марта 2022 г.

1. Показатели результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи) применяются при способе оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно - сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов).

2. Размер средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, согласно бальной системе составляет 5% от базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.

3. Мониторинг достижения значений показателей результативности деятельности по каждой медицинской организации проводится Комиссией по разработке территориально программы ОМС в Томской области (далее - Комиссия) ежеквартально.

4. Осуществление выплат по результатам оценки достижения медицинскими организациями значений показателей результативности производится по итогам каждого полугодия страховыми медицинскими организациями.

5. Результаты оценки выполнения показателей и соответствующие размеры выплат по каждой медицинской организации оформляется решением Комиссии, которое доводится до сведения медицинских организаций не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

6. Оценка деятельности медицинских организаций с определением достигнутых значений по каждому показателю производится на основании представленных медицинскими организациями реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи, а также на основании информации, предоставленной Департаментом здравоохранения Томской области, информационный ресурс территориального фонда.

7. Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций определен приказом Минздрава России от 29.12.2020 N 1397н:

7.1. Доля врачебных посещений с профилактической целью за период, от общего числа посещений за период (включая посещения на дому).

7.2. Доля взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения, выявленными впервые при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации за период, от общего числа взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения с впервые в жизни установленным диагнозом за период.

7.3. Доля взрослых пациентов с установленным диагнозом злокачественное новообразование, выявленным впервые при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественное новообразование за период.

7.4. Доля взрослых пациентов с установленным диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких, выявленным впервые при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом хроническая обструктивная легочная болезнь за период.

7.5. Доля взрослых пациентов с установленным диагнозом сахарный диабет, выявленным впервые при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом сахарный диабет за период.

7.6. Выполнение плана вакцинации взрослых граждан по эпидемиологическим показаниям за период (коронавирусная инфекция COVID-19).

7.7. Доля взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения, имеющих высокий риск преждевременной смерти, состоящих под диспансерным наблюдением, от общего числа взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения, имеющих высокий риск преждевременной смерти, за период.

7.8. Число взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения, имеющих высокий риск преждевременной смерти, которым за период оказана медицинская помощь в неотложной форме и (или) скорая медицинская помощь, от общего числа взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения, имеющих высокий риск преждевременной смерти, за период.

7.9. Доля взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом болезни системы кровообращения за период.

7.10. Доля взрослых пациентов с установленным диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких за период.

7.11. Доля взрослых пациентов с установленным диагнозом сахарный диабет, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом сахарный диабет за период.

7.12. Доля взрослых пациентов, госпитализированных за период по экстренным показаниям в связи с обострением (декомпенсацией) состояний, по поводу которых пациент находится под диспансерным наблюдением, от общего числа взрослых пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением за период.

7.13. Доля взрослых пациентов, повторно госпитализированных за период по причине заболеваний сердечно-сосудистой системы или их осложнений в течение года с момента предыдущей госпитализации, от общего числа взрослых пациентов, госпитализированных за период по причине заболеваний сердечно-сосудистой системы или их осложнений.

7.14. Доля взрослых пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу сахарного диабета, у которых впервые зарегистрированы осложнения за период (диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа), от общего числа взрослых пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу сахарного диабета за период.

7.15. Смертность прикрепленного населения в возрасте от 30 до 69 лет за период.

7.16. Число умерших за период, находящихся под диспансерным наблюдением, от общего числа взрослых пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением.

7.17. Охват вакцинацией детей в рамках Национального календаря прививок.

7.18. Доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани за период, от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани за период.

7.19. Доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней глаза и его придаточного аппарата за период, от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней глаза и его придаточного аппарата за период.

7.20. Доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней органов пищеварения за период, от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней органов пищеварения за период.

7.21. Доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней системы кровообращения за период от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней системы кровообращения за период.

7.22. Доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за период, от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за период.

7.23. Смертность детей в возрасте 0 - 17 лет за период.

7.24. Доля женщин, отказавшихся от искусственного прерывания беременности, от числа женщин, прошедших доабортное консультирование за период.

7.25. Доля беременных женщин, вакцинированных от коронавирусной инфекции COVID-19, за период, от числа женщин, состоящих на учете по беременности и родам на начало периода.

7.26. Доля женщин с установленным диагнозом злокачественное новообразование шейки матки, выявленным впервые при диспансеризации, от общего числа женщин с установленным диагнозом злокачественное новообразование шейки матки за период.

7.27. Доля женщин с установленным диагнозом злокачественное новообразование молочной железы, выявленным впервые при диспансеризации, от общего числа женщин с установленным диагнозом злокачественное новообразование молочной железы за период.

7.28. Доля беременных женщин, прошедших скрининг в части оценки антенатального развития плода за период, от общего числа женщин, состоявших на учете по поводу беременности и родов за период.

8. Методика применения показателей результативности деятельности медицинских организаций включает разделение показателей на три блока, отражающих результативность оказания медицинской помощи разным категориям населения (взрослому населению, детскому населению, акушерско-гинекологической помощи женщинам) в амбулаторных условиях.

В случае, когда группа показателей результативности одного из блоков неприменима для конкретной медицинской организации и (или) отчетного периода, суммарный максимальный балл и итоговый коэффициент для соответствующей медицинской организации могут рассчитываться без учета этой группы показателей.

Блок 1 включает показатели, характеризующие оценку эффективности профилактических мероприятий взрослому населению от 18 лет и старше (основная поликлиника) в рамках проведения профилактических осмотров и диспансеризации с целью выявления важнейших неинфекционных заболеваний; выполнение плана вакцинации взрослых по эпидемиологическим показаниям; оценку эффективности диспансерного наблюдения пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе из группы высокого риска преждевременной смерти, включая заболевания системы кровообращения, обусловливающие высокий риск преждевременной смерти; оценку смертности населения.

Блок 2 включает показатели, характеризующие оценку эффективности профилактических мероприятий среди детского населения от 0 до 17 лет (основная поликлиника) при выполнении плана вакцинации в рамках Национального календаря прививок, осуществления диспансерного наблюдения детей, имеющих хронические соматические заболевания с целью предотвращения инвалидности и развития хронических неинфекционных заболеваний в будущем, а также оценку смертности детского населения.

Блок 3 включает показатели эффективности профилактических мероприятий при оказании акушерско-гинекологической помощи с целью предотвращения материнской смертности, охраны репродуктивного здоровья, снижения младенческой смертности.

Каждый показатель, включенный в блок, оценивается в баллах, которые суммируются. Максимально возможная сумма баллов по каждому блоку составляет:

- 25 баллов для показателей блока 1;

- 10 баллов для показателей блока 2;

- 6 баллов для показателей блока 3.

В зависимости от результатов деятельности медицинской организации по каждому показателю определяется балл в диапазоне от 0 до 3 баллов.

С учетом фактического выполнения показателей, медицинские организации распределяются на три группы: I - выполнившие до 50 процентов показателей, II - от 50 до 70 процентов показателей, III - свыше 70 процентов показателей.

Порядок расчета значений показателей результативности деятельности медицинских организаций представлен в приложении 1 к настоящему Порядку.

Плановые значения по каждому из показателей, а также количество баллов, предусмотренное за достижение соответствующего значения показателя представлены в приложении 2 к настоящему Порядку.

Общее количество набранных баллов используется при определении размера поощрительных выплат за достижение показателей результативности деятельности медицинской организации по итогам отчетного периода в соответствии со следующим порядком расчета:

- размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу определяется по следующей формуле:

, где:

ОС.ПН	финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу, рублей;
ОС.РД	объем средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности (далее - объем средств на стимулирование медицинских организаций), рублей.

Объем средств, направляемый в медицинские организации по итогам оценки достижения показателей результативности деятельности медицинских организаций, складывается из двух частей:

1 часть - распределение 70% от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующей период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций, II и III с учетом численности прикрепленного населения.

, где:

- объем средств, используемый при распределении 70% от объема средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, в расчете на 1 прикрепленного, рублей;

- совокупный объем средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, рублей;

- численность прикрепленного населения в j-м периоде ко всем медицинским организациям II и III групп.

В качестве численности прикрепленного населения рекомендуется использовать среднюю численность за период. Например, при осуществлении выплат по итогам достижения показателей результативности ежегодно среднюю численность рекомендуется рассчитывать по формуле:

, где:

Ч.мес среднегодовая численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации в j-м году, человек;

Ч.мес1 численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число первого месяца j-го года, человек;

Ч.мес2 численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число второго месяца года, следующего за j-тым, человек;

Ч.мес11 численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число одиннадцатого месяца j-го года, человек;

Ч.мес12 численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число двенадцатого месяца j-го года, человек.

Объем средств, направляемый в i-ю медицинскую организацию II и III групп за j-тый период при распределении 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности , рассчитывается следующим образом:

, где:

- численность прикрепленного населения в j-м периоде к i-той медицинской организации II и III групп.

2 часть - распределение 30 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующей период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций III группы с учетом абсолютного количества набранных соответствующими медицинскими организациями баллов.

, где:

- объем средств, используемый при распределении 30 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, в расчете на 1 балл, рублей;

- совокупный объем средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, рублей;

- количество баллов, набранных в j-м периоде всеми медицинскими организациями III группы.

Объем средств, направляемый в i-ю медицинскую организацию III группы за j-тый период, при распределении 30 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций , рассчитывается следующим образом:

, где:

- количество баллов, набранных в j-м периоде i-той медицинской организацией III группы.

Общий объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности в медицинскую организацию III группы за j-тый период определяется путем суммирования 1 и 2 частей, а для медицинских организаций I группы за j-тый период - равняется нулю.

Осуществление выплат стимулирующего характера в полном объеме медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по результатам оценки ее деятельности, производится при условии фактического выполнения не менее 90 процентов установленных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи с профилактической и иными целями (профилактические осмотры взрослых и несовершеннолетних, диспансеризация взрослых и детей-сирот), а также по поводу заболеваний (посещений и обращений соответственно).