Приложение N 1. Обращение, поступившее по "Телефону доверия" о фактах проявления коррупции, совершенных муниципальными служащими и руководителями учреждений и предприятий

Приложение N 1

                           ОБРАЩЕНИЕ,

   поступившее по "Телефону доверия" о фактах проявления коррупции,

        совершенных муниципальными служащими и руководителями

                    учреждений и предприятий 

Дата, время: ____________________________________________________________

   (указывается дата, время поступления обращения на телефон доверия

                (число, месяц, год, час, минуты))

Фамилия, имя, отчество, название организации: ___________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

название организации либо делается запись о том, что гражданин не сообщил

фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), название организации)

Место проживания гражданина, юридический адрес организации: _____________

(указывается адрес, который сообщил гражданин, __________________________

        либо делается запись о том, что гражданин адрес не сообщил)

Контактный телефон: _____________________________________________________

                        (номер телефона, с которого звонил и (или)

_________________________________________________________________________

                   который сообщил гражданин, либо

_________________________________________________________________________

         делается запись о том, что телефон не определился и (или)

_________________________________________________________________________

              гражданин номер телефона не сообщил)

Содержание обращения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обращение оформил: ______________________________________________________

    (должность, инициалы и фамилия, подпись лица, оформившего обращение)