Приложение N 2. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к заявлению

о внесении изменений

в реестр лицензий

     Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"(1)

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (нужное отметить): 1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

                           Сведения,

   подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям,

     при изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

             составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование сведений	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций	Наименование документа: Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа: Специальность:
2.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, а также санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа:
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии)   "___" _________ 20___ г.

     (1)указываются  сведения о выполняемых работах, оказываемых услугах,

составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией