Приложение N 4. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований используемый при осуществлении регионального государственного контроля (надзора)) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве за объектами дорожного сервиса, расположенными в границах полос отвода и (или) придорожных полос автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения в Ставропольском крае

Приложение N 4

к приказу министерства

дорожного хозяйства и транспорта

Ставропольского края

от 28 февраля 2022 г. N 45-о/д

Форма

QR-код, предусмотренный Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и ведения единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий и о внесении изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2015 г. N 415"

Министерство дорожного хозяйства и транспорта

Ставропольского края

Доваторцев ул., д. 26, г. Ставрополь, 355029,

Тел.: (8652) 94-14-19, Факс: (8652) 94-14-20, E-mail: udhsk@mail.ru

ОКПО 96186268, ОГРН 1082635013450, ИНН 2636055305

Проверочный лист
(список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований используемый при осуществлении регионального государственного контроля (надзора)) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве за объектами дорожного сервиса, расположенными в границах полос отвода и (или) придорожных полос автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения в Ставропольском крае

"___ " _________ 202___ г.	_____________________________
(дата заполнения)	(место проведения контрольного (надзорного) ____________________________
	мероприятия с заполнением проверочного листа)

1. На основании: ______________________________________

(реквизиты решения министерства дорожного хозяйства и транспорта

____________________________________________________

          Ставропольского края о проведении контрольного

   (надзорного) мероприятия, реквизиты нормативного правового

                акта об утверждении форм проверочных листов)

2. Должностным лицом министерства дорожного хозяйства и транспорта Ставропольского края (далее - министерство):

____________________________________________________

         (должность, фамилия и инициалы должностного лица

             министерства (должностных лиц министерства)

____________________________________________________

проводящего (проводящих) контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист

____________________________________________________

3. В отношении деятельности контролируемого лица: _________

                                        (фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________

     (при наличии), ИНН, адрес регистрации - для физического

               лица (гражданина Российской Федерации,

_____________________________________________________

              иностранного гражданина, лица без гражданства);

          фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН, ОГРНИП,

______________________________________________________

              адрес регистрации - для индивидуального

        предпринимателя; наименование юридического лица, ИНН,

______________________________________________________

         ОГРН, адрес юридического лица - для юридического лица)

осуществляющего эксплуатацию объекта дорожного сервиса, расположенного в границах полосы отвода и (или) придорожной полосы автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения в Ставропольском крае (далее - региональные автомобильные дороги):

_____________________________________________________

                   (указывается наименование и адрес

____________________________________________________

         объектов регионального государственного контроля

         (надзора), находящихся во владении или пользовании

_____________________________________________________

                          контролируемых лиц)

4. Проведен (на): _______________________________________

         (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

5. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия и дата присвоения учетного номера контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

6. Список контрольных вопросов, отражающих соблюдение обязательных требований при осуществлении размещения объекта дорожного сервиса, расположенного в границах полос отвода и (или) придорожных полос региональных автомобильных дорог:

N п/п	Вопросы отражающие содержание обязательных требований	Реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования	Ответ (да/нет, неприменимо)	Примечание
1.	Наличие разрешения на строительство, выданное в порядке, установленном Градостроительным кодексом Российской Федерации, в случаях строительства, реконструкции объекта дорожного сервиса расположенного в границах полос отвода и (или) придорожных полос региональной автомобильной дороги	Части 4 и 5 статьи 22 и часть 8.1 статьи 26 Федерального закона от 08 ноября 2011 г. N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 257-ФЗ)
2.	Наличие технических требований и условий, на строительство, реконструкцию в границах полос отвода и (или) придорожных полос региональной автомобильной дороги объекта дорожного сервиса	Часть 1 статьи 22, часть 4 статьи 25 и часть 8 статьи 26 Федерального закона N 257-ФЗ
3.	Наличие договора о присоединении объекта дорожного сервиса к региональной автомобильной дороге	часть 7 статьи 22 Федерального закона N 257-ФЗ
4.	Выполнение технических требований и условий при осуществлении работ по строительству, реконструкции в границах придорожных полос региональной автомобильной дороги объекта дорожного сервиса, в части:	часть 8 статьи 26 Федерального закона N 257-ФЗ
		ГОСТ Р 52289-2019. Национальный стандарт Российской Федерации. Технические средства организации дорожного движения. Правила применения дорожных знаков, разметки, светофоров, дорожных ограждений и направляющих устройств
		ГОСТ Р 52290-2004. Национальный стандарт Российской Федерации. Технические средства организации дорожного движения. Знаки дорожные. Общие технические требования
		СП34.13330.2021. Свод правил. Автомобильные дороги. СНиП 2.05.02-85*
		СП42.13330.2016. Свод правил. Градостроительство. Планировка и застройка городских и сельских поселений. Актуализированная редакция СНиП 2.07.01-89*
4.1.	Обеспечения транспортного обслуживания объекта дорожного сервиса
4.2.	Обеспечения нормативной видимости размещения объекта дорожного сервиса
4.3.	Обустройства объекта дорожного сервиса переходно-скоростными полосами
4.4.	Мероприятий исключающих несанкционированные (стихийные) выезды транспорта на региональную автомобильную дорогу
4.5.	Строительство площадки для парковки транспорта
4.6.	Устройства искусственного освещения
4.7.	Устройства тротуаров
4.8.	Разработки схемы организации дорожного движения
4.9.	Установки технических средств организации дорожного движения
4.10.	Обеспечения сохранности существующей системы отвода поверхностных вод от региональной автомобильной дороги

Пояснения и дополнения по вопросам, содержащимся в перечне:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Подпись должностного лица министерства (должностных лиц министерства), проводящего (проводящих) проверку:

Должность ______________________________________ /Ф.И.О.

Должность ______________________________________ /Ф.И.О.

С проверочным листом ознакомлен(а):

____________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

    (гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина,

       лица без гражданства), должность руководителя, иного

       должностного лица или уполномоченного представителя

       юридического лица, индивидуального предпринимателя,

               его уполномоченного представителя)

"___ " _______________ 20 ___ г. _______________________

                                           (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с проверочным листом:

____________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), должностного

        лица министерства (должностных лиц министерства),

                 проводящего (проводящих) проверку)

"___ " _______________ 20 ___ г. _______________________

                                           (подпись)