Приложение N 4. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований используемый при осуществлении регионального государственного контроля (надзора)) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве за объектами дорожного сервиса, расположенными в границах полос отвода и (или) придорожных полос автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения в Ставропольском крае

Приложение N 4

к приказу министерства

дорожного хозяйства и транспорта

Ставропольского края

от 28 февраля 2022 г. N 45-о/д

Форма

QR-код, предусмотренный Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и ведения единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий и о внесении изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2015 г. N 415"

Министерство дорожного хозяйства и транспорта

Ставропольского края

Доваторцев ул., д. 26, г. Ставрополь, 355029,

Тел.: (8652) 94-14-19, Факс: (8652) 94-14-20, E-mail: udhsk@mail.ru

ОКПО 96186268, ОГРН 1082635013450, ИНН 2636055305

Проверочный лист
(список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований используемый при осуществлении регионального государственного контроля (надзора)) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве за объектами дорожного сервиса, расположенными в границах полос отвода и (или) придорожных полос автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения в Ставропольском крае

"___ " _________ 202___ г.	_____________________________
(дата заполнения)	(место проведения контрольного (надзорного) ____________________________
	мероприятия с заполнением проверочного листа)

1. На основании: ______________________________________

(реквизиты решения министерства дорожного хозяйства и транспорта

____________________________________________________

          Ставропольского края о проведении контрольного

   (надзорного) мероприятия, реквизиты нормативного правового

                акта об утверждении форм проверочных листов)

2. Должностным лицом министерства дорожного хозяйства и транспорта Ставропольского края (далее - министерство):

____________________________________________________

         (должность, фамилия и инициалы должностного лица

             министерства (должностных лиц министерства)

____________________________________________________

проводящего (проводящих) контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист

____________________________________________________

3. В отношении деятельности контролируемого лица: _________

                                        (фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________

     (при наличии), ИНН, адрес регистрации - для физического

               лица (гражданина Российской Федерации,

_____________________________________________________

              иностранного гражданина, лица без гражданства);

          фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН, ОГРНИП,

______________________________________________________

              адрес регистрации - для индивидуального

        предпринимателя; наименование юридического лица, ИНН,

______________________________________________________

         ОГРН, адрес юридического лица - для юридического лица)

осуществляющего эксплуатацию объекта дорожного сервиса, расположенного в границах полосы отвода и (или) придорожной полосы автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения в Ставропольском крае (далее - региональные автомобильные дороги):

_____________________________________________________

                   (указывается наименование и адрес

____________________________________________________

         объектов регионального государственного контроля

         (надзора), находящихся во владении или пользовании

_____________________________________________________

                          контролируемых лиц)

4. Проведен (на): _______________________________________

         (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

5. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия и дата присвоения учетного номера контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

6. Список контрольных вопросов, отражающих соблюдение обязательных требований при осуществлении размещения объекта дорожного сервиса, расположенного в границах полос отвода и (или) придорожных полос региональных автомобильных дорог:

N п/п	Вопросы отражающие содержание обязательных требований	Реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования	Ответ (да/нет, неприменимо)	Примечание
1.	Наличие разрешения на строительство, выданное в порядке, установленном Градостроительным кодексом Российской Федерации, в случаях строительства, реконструкции объекта дорожного сервиса расположенного в границах полос отвода и (или) придорожных полос региональной автомобильной дороги	Части 4 и 5 статьи 22 и часть 8.1 статьи 26 Федерального закона от 08 ноября 2011 г. N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 257-ФЗ)
2.	Наличие технических требований и условий, на строительство, реконструкцию в границах полос отвода и (или) придорожных полос региональной автомобильной дороги объекта дорожного сервиса	Часть 1 статьи 22, часть 4 статьи 25 и часть 8 статьи 26 Федерального закона N 257-ФЗ
3.	Наличие договора о присоединении объекта дорожного сервиса к региональной автомобильной дороге	часть 7 статьи 22 Федерального закона N 257-ФЗ
4.	Выполнение технических требований и условий при осуществлении работ по строительству, реконструкции в границах придорожных полос региональной автомобильной дороги объекта дорожного сервиса, в части:	часть 8 статьи 26 Федерального закона N 257-ФЗ
		ГОСТ Р 52289-2019. Национальный стандарт Российской Федерации. Технические средства организации дорожного движения. Правила применения дорожных знаков, разметки, светофоров, дорожных ограждений и направляющих устройств
		ГОСТ Р 52290-2004. Национальный стандарт Российской Федераци