Приложение N 18. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 18
к Распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 28 февраля 2022 г. N 118-р

                                                               Форма

                                        В Комитет по здравоохранению

Регистрационный

номер:            _________________________ от _____________________

                      (заполняется Комитетом по здравоохранению)

                                Заявление

         о прекращении медицинской деятельности (за исключением 

  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями 

         и другими организациями, входящими в частную систему 

            здравоохранения, на территории инновационного 

                          центра "Сколково") <*>

     Лицензия  на  осуществление  медицинской  деятельности  N __________

 от "___" _________ 20__г., предоставленная

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	____________________________ (наименование документа) Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________ (дата выдачи документа) ____________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке юридического лица (индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	____________________________ (наименование документа) Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________ (дата выдачи документа) ____________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность	Согласно Приложению N 1 к Заявлению
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Контактный телефон Адрес электронной почты	____________________________ (контактный телефон) ____________________________ (адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
		В форме электронного документа (нужное подчеркнуть)

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица

Индивидуальный предприниматель

Иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица

или индивидуального предпринимателя  _____________  ______________________

                                       (Подпись)    (Расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__г.

                          М.П. (при наличии)

-----------------------------

^<*>_{Далее - медицинская деятельность.}

-----------------------------