Приложение N 17. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") документах

Приложение N 17
к Распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 28 февраля 2022 г. N 118-р

                                                               Форма

                                        В Комитет по здравоохранению

Регистрационный

номер:            _________________________ от _____________________

                      (заполняется Комитетом по здравоохранению)

                                Заявление

        об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных 

          в результате предоставления государственной услуги 

      по лицензированию медицинской деятельности (за исключением 

  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями 

        и другими организациями, входящими в частную систему 

   здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

                                документах

     Наименование юридического лица: ____________________________________

     Фамилия,   имя   и   отчество    (при    наличии)    индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения юридического лица: __________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ____________

_________________________________________________________________________

     ИНН: _______________________________________________________________

     ОГРН/ОГРНИП ________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Прошу исправить в лицензии N _______ от "___"  _________  20__г.  на

осуществление  медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими   организациями   и   другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково"), выданной

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

     следующие опечатки и (или) ошибки:

_________________________________________________________________________

__________________________________  _____________________________________

Руководитель юридического лица      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

  Индивидуальный предприниматель    (подпись/усиленная квалифицированная

                                            электронная подпись)

"___"  _________  20__г.