Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к Распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 28 февраля 2022 г. N 118-р

                                                               Форма

                                        В Комитет по здравоохранению

Регистрационный

номер:            _________________________ от _____________________

                      (заполняется Комитетом по здравоохранению)

                              Заявление

       о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление 

         медицинской деятельности (за исключением указанной 

      деятельности, осуществляемой медицинскими организациями 

       и другими организациями, входящими в частную систему 

  здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

        Регистрационный N __________ лицензии на осуществление

 медицинской деятельности от "___" _________ 20__г., предоставленной

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с (нужное указать):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     - реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     - реорганизацией юридических лиц в форме присоединения;

     - изменением наименования юридического лица;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица;

     -  изменением   адреса   места   нахождения   филиала   иностранного

юридического лица

     - изменением имени, фамилии и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     - изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     -  изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     -  изменением  адреса  места  осуществления  юридическим   лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

     - изменением в соответствии с нормативным правовым актом  Российской

Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней  работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе   конкретных видов

деятельности;

     - прекращением деятельности в  одном  месте  или  нескольких  местах

осуществления медицинской деятельности, сведения о которых  содержатся  в

реестре лицензий;

     - намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.

п/п	Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате		Измененные сведения о лицензиате (Сведения о правопреемнике лицензиата)
1.	Организационно-правовая форма Полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя Наименование иностранного юридического лица <*><**>
2.	Наименование филиала иностранного юридического лица <*><**> Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица <*><**> Дата аккредитации филиала иностранного юридического лица <*><**>
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица <*><**>
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		______________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) _____________ (дата государственной регистрации)		___________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) ____________ (дата государственной регистрации)
8.	Идентификационный номер Налогоплательщика Код причины постановки на учет (только для иностранного юридического лица <*><**>
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		______________ (наименование налогового органа) ______________ (дата постановки на учет)		____________ (наименование налогового органа) ____________ (дата постановки на учет)
10.		Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		____________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) ____________________________ (дата государственной регистрации)
11.	Адрес места осуществления медицинской деятельности в случае, если изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности вызвано переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации (заполняется при его изменении)
12.		Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается		Согласно Приложению N 5 к Заявлению
13.		Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности (дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять)
14.		Контактный телефон
15.		Адрес электронной почты
16.		Предоставление информации по вопросам лицензирования в электронной форме		Требуется/ не требуется (нужное подчеркнуть)
17.		Получение уведомления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности		В форме электронного документа
18.		Получение выписки из реестра лицензий		Требуется/ не требуется в форме электронного документа (нужное подчеркнуть)

     2. В связи с: (нужное подчеркнуть):

     - намерением лицензиата  осуществлять  медицинскую   деятельность по

адресу места осуществления  деятельности,  не  предусмотренному  реестром

лицензий;

     -  намерением  выполнять  работы,  оказывать  услуги,   составляющие

медицинскую деятельность, но не предусмотренные реестром лицензий

п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма Полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя Наименование иностранного юридического лица <*><**>
2.	Наименование филиала иностранного юридического лица <*><**> Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица <*><**> Дата аккредитации филиала иностранного юридического лица <*><**>
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица <*><**>
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Идентификационный номер Налогоплательщика Код причины постановки на учет (только для иностранного юридического лица <*><**>
8.	Сведения об адресе (адресах) мест осуществления медицинской деятельности не предусмотренных реестром лицензий	Согласно Приложению N 1 к Заявлению
9.	Сведения о работах (услугах), не предусмотренных реестром лицензий, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Согласно Приложению N 2 к Заявлению
10	Сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (указывается в случае, если права на эти объекты у лицензиата зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в сл