Приложение N 4. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 4
к Регламенту

                                   Руководителю _________________________

                                   ______________________________________

                                   Заявитель:

                                   ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   ______________________________________

                                     данные документа, удостоверяющего

                                       личность (при его отсутствии

                                        свидетельства о рождении),

                                   ______________________________________

                                               место жительства,

                                   ______________________________________

                                     (телефон, адрес электронной почты

                                      указывается по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о получении разрешения на вступление в брак

    несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

    (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность)

________________________________________________________________________;

                либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                            когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

    непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

           отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица <*>

________________________________________________________________________:

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                          данные документа,

________________________________________________________________________;

     удостоверяющего личность, место жительства (телефон указывается

                             по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           данные документа,

________________________________________________________________________;

     удостоверяющего личность, место жительства (телефон указывается

                              по желанию)

Образовательная,   медицинская   организация,  организация,   оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

 лица: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении, а также  выражаем согласие  на обработку  персональных  данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

"____" _________________ 20___ г.   __________________ __________________

                                        (подпись)

"____" _________________ 20___ г.   __________________ __________________

                                        (подпись)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                   (подпись)

     <*>  письменное согласие законных представителей несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа