Приложение N 1. Запрос о предоставлении государственной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации Орловского района, реализующие дополнительные общеобразовательные программы"

Приложение N 1
к Административному регламенту

                               ОБРАЗЕЦ

          формы запроса о предоставлении муниципальной услуги

 "Прием в муниципальные образовательные организации Орловского района,

       реализующие дополнительные общеобразовательные программы"

______________________________________ (Наименование организации) _______________________________________ Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя) _______________________________________ Почтовый адрес (при необходимости) ______________________________________ Контактный телефон ______________________________________ Адрес электронной почты ______________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего личность Заявителя ______________________________________ Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя Заявителя

             Запрос о предоставлении государственной услуги

  "Прием в муниципальные образовательные организации Орловского района,

        реализующие дополнительные общеобразовательные программы"

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Прием в муниципальные

образовательные       организации    Орловского    района,    реализующие

дополнительные общеобразовательные программы" в целях обучения

Полное наименование программы
Модуль/год обучения
Реестр программы в региональном навигаторе

Сведения о ребенке:

Номер сертификата дополнительного образования
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Дата рождения
Место жительства
Телефон

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
место жительства родителя (законного представителя):

     С    дополнительной    общеобразовательной    программой,    уставом

Организации,  лицензией  на  осуществление  образовательной деятельности,

другими    документами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательной  деятельности,  с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

     К запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

      (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

        в соответствии с пунктом 1 1.1 Административного регламента)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Пункт 1.1.1 отсутствует

______________________________ _________________ ________________________

        Заявитель                   Подпись         Расшифровка подписи

     (представитель

       Заявителя)

Дата "____" ___________ 202 г.

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     я,        ______________________        проживающий     по    адресу

паспорт ___________ N    ___________________,  выданный_________________,

являясь  родителем (законным представителем) в соответствии с требованием

статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных", даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:

     фамилия,  имя,  отчество;  сведения о паспорте (серия, номер, дата и

место получения); место

     жительства;  номер  телефона;  фамилия,  имя, отчество ребёнка; дата

рождения ребёнка; место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

     сведения о записи на программы дополнительного образования и их

     посещении.

     Поставщику образовательных услуг ___________________________________

     юридический, адрес которого: _______________________________________

     в    целях    организации   обучения  по  выбранным  образовательным

программам.

     Предоставляю  право  осуществлять обработку с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,  предоставление  персональных  данных  иным

участникам  системы  персонифицированного  дополнительного  образования в

целях,  определенных  настоящим  согласием,  обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных. Данное

     Согласие  действует  с  момента  подписания  и  до истечения сроков,

установленных   действующим  законодательством  Российской  Федерации,  а

также может быть отозвано по письменному заявлению.

"__" ________________ 20___ г. _________________/_______________________/