Приложение М (обязательное). Акт оценки уровня содержания и приемки выполненных работ (оказанных услуг) по содержанию искусственных сооружений на дороге или на сети дорог

Приложение М
(обязательное)

Акт
оценки уровня содержания и приемки выполненных работ (оказанных услуг) по содержанию искусственных сооружений на дороге или на сети дорог

     Комиссия в составе:

     Представитель заказчика

     Представитель подрядчика ___________________________________________

     Представитель    иной  организации,  привлеченной  к  оценке  уровня

содержания  объекта  (искусственных  сооружений  на  дороге  или  на сети

дорог): _________________________________________________________________

провела с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

оценку уровня содержания объекта: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1  Всего оценка уровня содержания объекта проведена на искусственных

сооружениях (количество/протяженность) _________ шт./пог. м, в том числе:

мостовых сооружений _________ шт./пог. м; тоннелей __________ шт./пог. м;

галерей ___________ шт./пог. м; водопропускных труб _________ шт./пог. м;

надземных  пешеходных переходов ________ шт./пог. м; подземных пешеходных

переходов _______ шт./пог. м; подпорных стен _________ шт./пог. м.

     2  Всего  не соответствуют заданному уровню содержания искусственных

сооружений _________ шт./пог. м, в том числе:

мостовых сооружений _________ шт./пог. м; тоннелей __________ шт./пог. м;

галерей _________ шт./пог. м; водопропускных труб _________ шт./пог. м;

надземных пешеходных переходов _________ шт./пог. м; подземных пешеходных

переходов _________ шт./пог. м; подпорных стен _________ шт./пог. м.

     3  Всего  соответствуют  заданному  уровню  содержания искусственных

сооружений _________ шт./пог. м, в том числе:

мостовых сооружений _________ шт./пог. м; тоннелей __________ шт./пог. м;

галерей _________ шт./пог. м;  водопропускных  труб _________ шт./пог. м;

надземных пешеходных переходов _________ шт./пог. м; подземных пешеходных

переходов _________ шт./пог. м; подпорных стен _________ шт./пог. м.

     4 Усредненная оценка уровня содержания:

мостовых сооружений __________; тоннелей __________; галерей ___________;

водопропускных труб _________; надземных пешеходных переходов __________;

подземных пешеходных переходов _________; подпорных стен _________.

     5    ДТП   с  недостатками  транспортно-эксплуатационного  состояния

искусственных   сооружений,  обнаруженных  на  месте  ДТП,  которые  были

внесены  в  акт  обследования  дорожных  условий  в  месте совершения ДТП

(указать адрес(а) участка(ов)): _________________________________________

     6  Количество  и  протяженность  искусственных  сооружений линейного

типа,  подлежащих  снятию  с  выполнения работ (оказания услуг), с учетом

обнаруженных дефектов содержания:

всего ________ шт./пог. м, в  том  числе:  мостовых сооружений __________

шт./пог. м; тоннелей ________ шт./пог.  м;  галерей _________ шт./пог. м;

водопропускных труб __________ шт./пог. м; надземных пешеходных переходов

________ шт./пог. м; подземных пешеходных переходов _________ шт./пог. м;

подпорных стен ________ шт./пог. м.

     7  Стоимость  работ (услуг) по государственному контракту (договору)

за  отчетный  период  по  искусственным сооружениям _________ руб., в том

числе: по мостовым сооружениям ________ руб.; по тоннелям _________ руб.;

по галереям __________ руб.; по водопропускным трубам __________ руб.; по

надземным  пешеходным  переходам ________ руб.;  по  подземным пешеходным

переходам ________ руб.; по подпорным стенам ________ руб.

     На  основании  результатов оценки уровня содержания объекта комиссия

считает:

предусмотренный  техническим   заданием   к  государственному   контракту

(договору) уровень  содержания  и  состав  работ  (услуг)  по  содержанию

объекта за отчетный период ________________________ 20__ г. соответствуют

(нужное оставить):

     -  полностью  (выполненные  работы (оказанные услуги) оплачиваются в

полном объеме);

     - частично.

     Коэффициент    снижения    стоимости    работ   (услуг)  в  связи  с

несоответствием требуемому уровню содержания:

по  мостовым  сооружениям ________; по  тоннелям _________;  по  галереям

__________; по водопропускным трубам __________; по надземным  пешеходным

переходам;  по  подземным  пешеходным  переходам ________;  по  подпорным

стенам ________.

     Стоимость  работ  (услуг)  за  отчетный период согласно контракту (с

учетом  коэффициента снижения): по мостовым сооружениям ___________ руб.;

по  тоннелям  _____________  руб.;  по  галереям  ____________  руб.;  по

водопропускным трубам ___________ руб.; по надземным пешеходным переходам

___________ руб.;  по  подземным  пешеходным  переходам ___________ руб.;

по подпорным стенам ___________ руб.;

по всем сооружениям __________ руб.

     Подлежит оплате за отчетный период: всего ______________ руб., в том

числе: по мостовым сооружениям ________ руб.; по тоннелям _________ руб.;

галереям ___________ руб.;   по  водопропускным  трубам ___________ руб.;

по  надземным пешеходным переходам ___________________ руб.; по подземным

пешеходным переходам __________ руб.; по подпорным стенам __________ руб.

Представитель заказчика         Представитель подрядчика

Ф.И.О. ___________________      Ф.И.О. _____________________

М.П.                            М.П.