Приложение Ж (обязательное). Итоговая ведомость балльной оценки фактического уровня содержания искусственных сооружений

Приложение Ж
(обязательное)

Итоговая ведомость балльной оценки фактического уровня содержания искусственных сооружений

     Год _______, характерный период _________, отчетный месяц __________

     Дата и время составления ________________

     Государственный контракт N ___________ от _____________

     Наименование автомобильной дороги _____________________

     Адрес участка с _____ км по _____ км Протяженность ______ км

     Количество  искусственных  сооружений __________ протяженностью ____

пог. м, в том числе:

     мостовых сооружений __________ шт./пог. м;

     тоннелей ______________ шт./пог. м;

     галерей _______________ шт./пог. м;

     водопропускных труб ___________________ шт./пог. м;

     надземных пешеходных мостов ___________ шт./пог. м;

     подземных пешеходных переходов ________ шт./пог. м;

     подпорных стен ________________________ шт./пог. м.

     Заказчик __________________________________________

     Подрядчик _________________________________________

N п/п	Наименование искусственного сооружения	Адрес сооружения, км+м	Протяженность сооружения, пог.	Требуемый уровень содержания	Общее количество оцениваемых показателей дефектов содержания конструктивных элементов	Количество показателей с балльной оценкой				Усредненная оценка уровня содержания искусственного сооружения О ис	Относительное количество показателей с недопустимым эксплуатационным состоянием К 2ис, %	Фактический уровень содержания искусственного сооружения	Коэффициент снижения стоимости работ (услуг) К сн.ис
						2	3	4	5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

     Итого обследовано сооружений __________ шт./пог. м, в том числе:

     - мостовых сооружений _________ шт./пог. м;

     - тоннелей _________ шт./пог. м;

     - галерей _________ шт./пог. м;

     - водопропускных труб _________ шт./пог. м;

     - надземных пешеходных мостов _________ шт./пог. м;

     - подземных пешеходных переходов _________ шт./пог. м;

     - подпорных стен _________ шт./пог. м.

     Из них:

     -  с  недопустимым  эксплуатационным  состоянием  (оценка в баллах -

"2") - искусственных сооружений ___________ шт./пог. м, в том числе:

     1) мостовых сооружений ___________ шт./пог. м;

     2) тоннелей ___________ шт./пог. м;

     3) галерей ___________ шт./пог. м;

     4) водопропускных труб ___________ шт./пог. м;

     5) надземных пешеходных мостов ___________ шт./пог. м;

     6) подземных пешеходных переходов ___________ шт./пог. м;

     7) подпорных стен ___________ шт./пог. м;

     -   с допустимым    уровнем   содержания  (оценка в  баллах - "3") -

искусственных сооружений __________ шт./пог. м, в том числе:

     1) мостовых сооружений ________ шт./пог. м;

     2) тоннелей ________ шт./пог. м;

     3) галерей ________ шт./пог. м;

     4) водопропускных труб ________ шт./пог. м;

     5) надземных пешеходных мостов ________ шт./пог. м;

     6) подземных пешеходных переходов ________ шт./пог. м;

     7) подпорных стен ________ шт./пог. м;

     -   со  средним  уровнем  содержания  (оценка  в  баллах  -  "4")  -

искусственных сооружений _____________ шт./пог. м, в том числе:

     1) мостовых сооружений ________ шт./пог. м;

     2) тоннелей ________ шт./пог. м;

     3) галерей ________ шт./пог. м;

     4) водопропускных труб ________ шт./пог. м;

     5) надземных пешеходных мостов ________ шт./пог. м;

     6) подземных пешеходных переходов ________ шт./пог. м;

     7) подпорных стен ________ шт./пог. м;

     -    с    высоким  уровнем  содержания  (оценка  в  баллах  -  5)  -

искусственных сооружений ____________ шт./пог. м, в том числе:

     1) мостовых сооружений ________ шт./пог. м;

     2) тоннелей ________ шт./пог. м;

     3) галерей ________ шт./пог. м;

     4) водопропускных труб ________ шт./пог. м;

     5) надземных пешеходных мостов ________ шт./пог. м;

     6) подземных пешеходных переходов ________ шт./пог. м;

     7) подпорных стен ________ шт./пог. м.

     Не  соответствуют заданному уровню содержания сооружений ___________

шт./пог. м, в том числе:

     1) мостовых сооружений ________ шт./пог. м;

     2) тоннелей ________ шт./пог. м;

     3) галерей ________ шт./пог. м;

     4) водопропускных труб ________ шт./пог. м;

     5) надземных пешеходных мостов ________ шт./пог. м;

     6) подземных пешеходных переходов ________ шт./пог. м;

     7) подпорных стен ________ шт./пог. м.

Представитель заказчика                          Представитель подрядчика