Приложение N 5. Форма информированного согласия на проведение диагностического скрининга на гипофосфатазию

Приложение N 5

Утверждена

приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 9 февраля 2022 г. N 65-П

Форма информированного согласия
на проведение диагностического скрининга на гипофосфатазию

Я, __________________________, ___ г/р, согласен(на) на проведение лабораторного исследования _________________________.

Я понимаю всю информацию, содержащуюся в данном документе, и подписываюсь под ней. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(а) удовлетворившие меня ответы. У меня было достаточно времени для принятия решения. Подписывая данный документ, я понимаю и принимаю следующие положения:

1. При необходимости сданный биологический материал будет направлен в лабораторию Московского медико-генетического научного центра.

2. В лаборатории будет проведено исследование для исключения НРЗ, которая была заподозрена лечащим врачом и вписана в направление.

3. Результаты исследования я могу получить у врача.

4. Полученная информация в анонимной форме может быть использована для научных исследований, и результаты исследований могут быть опубликованы.

5. Если диагноз гипофосфатазии будет подтвержден, я разрешаю представление моих персональных данных в следующие организации и следующим лицам:

- лечащему врачу;

- главному внештатному специалисту-педиатру;

- Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики.

Подпись законного представителя ______________________________

Дата __________________________