Приложение N 3. Протокол осмотра

Приложение N 3
к приказу Агентства государственного
строительного и жилищного
надзора Ульяновской области

                               Агентство

 государственного строительного и жилищного надзора Ульяновской области

                           ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

____________________                            _________________________

(место составления)                            (дата и время составления)

     В  рамках  контрольного  (надзорного)  мероприятия,   проводимого на

основании решения о проведении

_________________________________________________________________________

       (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия:

           инспекционный визит или выездная проверка)

от "__" ___________ __г. N ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  наименование   должности

должностного   лица   или   должностных   лиц   Агентства   регионального

государственного строительного и жилищного надзора  Ульяновской  области,

   уполномоченных на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии контролируемого лица или его представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя,

 уполномоченного представителя контролируемого лица, контактный телефон)

и с применением видеозаписи/без применения видеозаписи

                 (подчеркнуть нужное)

проведено визуальное обследование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков),

а также вид, количество и  иные  идентификационные  признаки  обследуемых

   объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

расположенных по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявлено: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются: сведения, установленные в ходе осмотра)

________________________/________________________________________________

       (Подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                             должность лица, проводившего осмотр)

________________________/________________________________________________

       (Подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии), лица,

                             присутствующего при проведении осмотра)