Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 4 марта 2022 г. N 677 "О создании апелляционной комиссии Министерства здравоохранения Республики Крым"
- Приложение N 4. Заявление о несогласии с результатами расследования страхового случая, проведенного врачебной комиссией
Приложение N 4. Заявление о несогласии с результатами расследования страхового случая, проведенного врачебной комиссией
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 04 марта N 677
В Министерство
здравоохранения
Республики Крым
от_____________________
_______________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________
_______________________
_______________________
(должность, место работы)
проживающего по адресу:
_______________________
Телефон _______________
Адрес электронной почты:
_______________________
Заявление
о несогласии с результатами расследования
страхового случая, проведенного врачебной комиссией
Я _______________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
не согласен(-на) с результатами расследования страхового случая,
проведенного врачебной комиссией:
_________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Прошу рассмотреть мое заявление на апелляционной комиссии
Министерства здравоохранения Республики Крым.
К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
"__" ____________20__ г. _____________
(подпись)