Приложение N 4. Акт профилактического визита

Приложение N 4
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 04.03.2022 N 64

(Форма акта профилактического визита)

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

_________________________________________________________________________

                       (место принятия решения)

                     Акт профилактического визита

     от "___" ____________ 20__ г.                  N ______________

       (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                        (место составления акта)

     1. Проведен _______________________ профилактический визит в рамках:

                    (обязательный/-)

_________________________________________________________________________

 (наименование вида государственного контроля (надзора), в соответствии

с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора),

           регионального государственного контроля (надзора))

_________________________________________________________________________

в форме: ________________________________________________________________

           (профилактической беседы по месту осуществления деятельности

                     контролируемого / видео-конференц-связи)

в отношении:

_________________________________________________________________________

    (указываются данные об объектах контроля, фамилия, имя, отчество

(при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные

        номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных

 за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

              которого проводится профилактический визит)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

приступившего к осуществлению деятельности с "___" ___________ 20__ года,

     (указать информацию о дате, с которой объект контроля приступил

                    к осуществлению деятельности)

отнесенного к категории ___________________________________________ риска

                                 (указать категорию риска)

_________________________________________________________________________

     2. Место проведения ______________________ профилактического визита:

                           (обязательного/-)

     2.1. по адресу:

_________________________________________________________________________

          (указать место проведения профилактического визита)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в следующие сроки: "__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.

     2.2. посредством видео-конференц-связи по ссылке: __________________

в следующие сроки: "__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.

     3.  В   ходе   проведения   профилактического    визита    проведено

консультирование по следующим вопросам:

_________________________________________________________________________

(указывается перечень вопросов, по которым проводилось консультирование,

                       в случае его проведения)

_________________________________________________________________________

     4. В ходе проведения профилактического визита осуществлено (отметить

нужное):

     /-\

     \-/ - информирование  контролируемого  лица  о мерах  по  соблюдению

обязательных  требований,  предъявляемых к осуществляемой им деятельности

либо  принадлежащим  ему  производственным  объектам,   их   соответствии

критериям  риска,  основаниях и рекомендуемых способах снижения категории

риска;

     /-\

     \-/ - информирование  контролируемого  лица   о  видах,   содержании

и  интенсивности контрольно-надзорных мероприятий, проводимых в отношении

объекта  ко