Приложение N 14. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 14
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 4 марта 2022 г. N 205-о

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от _________________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в

       результате предоставления государственной услуги документах*

_________________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и

   (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                             предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

                  лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

              (контактный телефон, адрес электронной почты)

     Прошу    исправить    в    лицензии    N    __________________    от

_____________________    на    осуществление    деятельности  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

___________________________ _____________________________________________

(Руководитель юридического      (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

   лица учреждения или ИП)                   (подпись/усиленная

                                 квалифицированная электронная подпись)

                                 МП (при наличии)

"_____" _________________________ 20___года

     *  К  заявлению  прилагаются  документы,  опечатки  и (или) ошибки в

которых подлежат исправлению