Приложение. Направление на иммунологическую комиссию для решения вопроса об установлении медицинских противопоказаний к вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27 ноября 2021 г. N 1172

                               Направление

    на иммунологическую комиссию для решения вопроса об установлении

  медицинских противопоказаний к вакцинации против новой коронавирусной

                           инфекции (COVID-19)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год) ________________________________________

Пол (мужской/женский) ___________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность ___________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

Полис обязательного медицинского страхования ____________________________

Диагноз  для  представления  на  иммунологическую  комиссию  для  решения

вопроса  об  установлении  медицинских  противопоказаний   к   вакцинации

___________________________

(наименование и код МКБ-10)

Вид медицинского отвода ________________

Предлагаемый срок установления:

Дата начала ____________________________

Дата окончания _________________________

Дата формирования направления (число, месяц, год) _______________________

ФИО врача

Подпись врача

Печать врача (для распечатанной формы)

      Данное направление не является медицинским отводом до решения

                        иммунологической комиссии